Катетеризационная стома Янга-Монти у детей
Содержание:
Rajendra Bapusaheb Nerli, Shivagouda Malgouda Patil, Murigendra Basayya Hiremath, Mallikarjun Reddy.
1. История вопроса
Пол Митрофанов (1) использовал аппендикс для создания клапанного механизма для удержания. Он верил, что можно эффективно имплантировать любую трубчатую структуру в резервуар низкого давления для удержания мочи.
Основой успеха принципа Митрофанова является создание подслизистого туннеля для податливого кондуита (трубки) малого диаметра. По мере наполнения резервуара повышение внутрипузырного давления распространяется через эпителий к имплантированному кондуиту, закрывая его просвет.
Аппендикс – естественная трубчатая структура, которую можно удалить без значимого ущерба. Маленький диаметр аппендикса позволяет создать короткий функциональный туннель в стенке мочевого пузыря. Кайфер и Ретик (2) показали, что удержание возможно даже при двухсантиметровом аппендиксе.
Аппендикс с хорошими результатами применялся как с мочевым резервуаром (аугментация, необлэддер), так и с нативным (родным) мочевым пузырем (3, 4). Особенно успешно аппендикс применялся у детей, т.к. у них он относительно более длинный, и абдоминальная стенка обычно тоньше.
Если аппендикс недоступен, другие трубчатые структуры могут обеспечить схожий механизм для катетеризации и удержания.
Митрофанов описал использования мочеточника для аналогичных целей. Вудхаус и МакНэйли использовали маточную трубу, которая может адаптироваться для катетеризации. Бирле и коллеги смоделировали желудочную трубку, мобилизированную из желудочно-сальниковой артерии.
Монти и коллеги описали новую модификацию конусовидного кишечного сегмента, который мог быть реимплантирован согласно принципу Митрофанова.
Янг аналогично доложил о такой процедуре.
Трубка Янга-Монти является прекрасным примером эффективного использования кишечника для создания катетеризационной стомы (9).
2. Цели
Мы докладываем о нашем опыте применения стомы Монти в нашем центре.
3. Пациенты и методы
Группу изучения составили дети младше 18 лет, проходившие мочевое отведение/реконструкцию из-за врожденных мальформаций или нейрогенного мочевого пузыря.
Эти дети были проспективно оценены, также были оценены биохимические дынные анализов крови и мочи. Визуализационные исследования включали УЗИ, рентген и КТ. Уродинамические исследования и радионуклидные исследования проводились по необходимости.
Нужда в отведении мочи с помощью катетеризационной стомы планировалась после обсуждения с детьми и их родителями.
Стома Янга-Монти планировалась, если аппендикс был короткий или был удален ранее.
[h3]3.1. Хирургическая техника[/mark][/size]
Изолировался сегмент подвздошной кишки от 2 до 2,5 см с хорошим кровоснабжением, затем он открывался вдоль края, противоположного брыжейке, после чего закрывался поперечно вокруг уретрального катетера 14-16 Fr непрерывным викриловым швом.
Длина получаемой трубки определялась диаметром тонкой кишки. Предпочтительно терминальные 15 см подвздошной кишки не использовались.
Если нужен был более длинный катетеризационный кондуит, то изолировался сегмент подвздошной кишки от 3,5 до 4 см на брыжейке. Кишечный сегмент делился на 2 равные части примерно на 80% окружности, при этом участок кишки над брыжейкой оставался нетронутым (см.рисунок ниже – А). Каждое кольцо кишки разрезалось вдоль линии соприкосновения с брыжейкой, но с разных сторон, чтобы далее развернуть кольца кишки в противоположных направлениях (В, С). Развернутая кишка выпрямлялась в длинную полоску и тубуляризировалась (D).
Схематичное изображение создания удлиненной («двойной») стомы Монти из единого сегмента кишки.
После этого выполняли анастомоз между созданной трубкой и заднелатеральным сегментом мочевого пузыря.
Анастомоз подвздошной трубки с мочевым пузырем.
Все дети были выписаны на 5-6 день после операции, как только они могли переносить твердую пищу. Отводящий катетер удалялся через 2 недели после операции.
Все дети были обучены процедуре чистой периодической катетеризации (ЧПК), им был назначен режим катетеризации (14/16 Fr) каждые 3 часа.
Подтекание мочи между этими интервалами рассматривалось как инконтиненция.
Дети проходили регулярные обследования в 3, 6, 13, 18 и 24 месяца после операции. Особенное внимание уделялось любыми проблемам с катетеризацией и недержанием.
4. Результаты
За период между январем 2000 и декабрем 2011 в нашем центре 19 детей в возрасте младше 18 лет прошли процедуры мочевого отведения с использованием катетеризационной стомы Янга-Монти.
Средний возраст детей составил 12,1 лет. 12 из этих детей были мальчики, другие 7 – девочки.
Показания к операции указаны в таблице ниже.
Из 8 детей с нейрогенным мочевым пузырем 6 имели миелодисплазию и у 2 нейрогенный мочевой пузырь развился в результате травмы. Из этих 8 детей 4 нуждались в аугментации, т.к. у них были мочевые пузыри малых размеров с билатеральным гидроуретеронефрозом и тяжелой инконтиненцией. У всех 8 детей было можно легко создать стому Янга-Монти для самокатетеризации в пупке.
У 7 детей была экстрофия мочевого пузыря. Из них 7 прошли закрытие мочевого пузыря в раннем детстве, а 3 не было сделано никаких операций. У всех них было тотальное недержание мочи. Все 4, кто прошли закрытие, имели множественные камни в мочевом пузыре, утолщенный мочевой пузырь маленького объема и гидроуретеронефроз. У 3 из 7 детей маленький фиброзный мочевой пузырь был удален и создан удерживающих резервуар с катетеризационной стомой Янга-Монти. У других 4 мочевой пузырь был увеличен и сделана катетеризационная стома.
3 детей с клапанами задней уретры в анамнезе также прошли аугментационную цистопластику с катетеризационной стомой. Все 3 имели недержание до операции и проблемы с почками. Этим детям были назначены антихолинергетики и строгий режим ЧПК после уродинамических тестов в предоперационном периоде. Уровень креатинина сыворотки крови стабилизировался до менее 0,6 у всех 3 пациентов.
1 ребенку с тяжелой формой растяжения уретры после ДТП ранее было выполнено 3 операции в разных центрах. После оценки и обсуждения была выполнена операция по созданию катетеризационной стомы Янга-Монти для ЧПК.
Не было расхождений ран, некрозов или перфораций стомы у детей. Все дети были способны выполнять процедуры ЧПК в требуемое время.
В период послеоперационного наблюдения (в среднем 43 месяца) было отмечено, что все дети выполняли периодическую катетеризацию эффективно.
У 2 детей развилось сужение стомы. 1 ребенку можно было легко помочь расширением, в то время как другому понадобилась реконструкция стомы через 2 года после операции.
Никто из детей не нашел процедуры катетеризации сложными и ни у кого не было препятствий для вставления катетера в канал стомы.
У 1 ребенка сохраняются редкие эпизоды ночного недержания.
5. Дискуссии
Вклад Митрофанова в развитие удерживающие стомы для периодической катетеризации мочевого пузыря является огромным шагом вперед в хирургическом лечении врожденных мальформаций и нейрогенного мочевого пузыря (1).
Принцип Митрофанова эволюционировал и включал аппендиковезикостому, катетеризационную уретеростому, континентную везикостому и реконструированную илеовезикостому (5, 7, 10).
Некоторые авторы верят, что хотя аппендикс остается предпочтительным для создания континентного катетеризационного кондуита, процедура Монти имеет важные преимущества над другими катетеризационными трубками.
Преимущества стомы Монти включают:
необходимость очень короткого сегмента кишки (2,5 см),
адекватный размер просвета канала (от 16 до 18 Fr),
длина,
надежное кровоснабжение,
возможность проведения одновременной аугментации мочевого пузыря сегментом кишки на той же питающей ножке (11).
1 из потенциальных недостатков стомы Янга-Монти является то, что она остается относительно короткой и может не достать до кожи без натяжения у тучных пациентов.
Длина таких илеовезикостом ограничена окружностью используемого сегмента кишки, и в некоторых случаях она может быть неадекватной.
Аналогично у детей со спинальными аномалиями или просто длинным расстоянием между нативным мочевым пузырем и пупком расстояние может превышать длину возможной трубки.
В таких случаях хирург должен установить стому в иной позиции или использовать 2 сегмента подвздошной кишки последовательно (двойная Монти-стома).
Касэйл (12) описал процедуру удвоения длины илеовезикостомы Янга-Монти с использованием одного сегмента кишечника.
3,5-сантиметровых сегмент подвздошной кишки изолируется на брыжейке, кишка разделяется на 2 сегмента на 80% окружности, оставаясь нетронутой над брыжейкой. Далее каждое кольцо кишки отделяется вдоль линии брыжейки с противоположных сторон, что позволяет развернуть кишку и реконфигурировать ее в одну длинную полоску, которую можно тубуляризировать. Такая трубка имеет отличное кровоснабжение в центре реконфигурированного сегмента подвздошной кишки (см.схематичное изображение процедуры выше в настоящей статье). Концы трубки могут быть заострены или расширены при необходимости.
Катетеризация такой стомы Янга-Монти должна быть легкой, т.к. циркулярные слизистые складки перенаправлены вдоль направления прохождения катетера.
Однако, Нараянасвами и коллеги (13) отметил трудность при катетеризации через илеовезикостому Янга-Монти у 7 (28%) его пациентов из-за расширений в виде карманов. 2 из этих пациентов понадобилось иссечение таких «карманов».
Кайфер (14) верит, что стомы из подвздошной кишки имеют более низкий уровень стенозов, чем сделанные из аппендикса. В нашей серии тоже дети были способны выполнять ЧПК комфортно и эффективно.
Хотя аппендикс остается оптимальной тканью для создания катетеризационной стомы, илеовезикостома Янга-Монти является эффективным и удобным кондуитом у детей.
Долгосрочные осложнения минимальны, и детям комфортно выполнять процедуры ЧПК.
Ссылки
Mitrofanoff P. [Trans-appendicular continent cystostomy in the management of the neurogenic bladder]. Chir Pediatr. 1980;21(4):297–305.
Kaefer M, Retik AB. The Mitrofanoff principle in continent urinary reconstruction. Urol Clin North Am. 1997;24(4):795–811.
Cain MP, Casale AJ, King SJ, Rink RC. Appendicovesicostomy and newer alternatives for the Mitrofanoff procedure: results in the last 100 patients at Riley Children's Hospital. J Urol. 1999;162(5):1749–52.
Mollard P, Gauriau L, Bonnet JP, Mure PY. Continent cystostomy (Mitrofanoff's procedure) for neurogenic bladder in children and adolescent (56 cases: long-term results). Eur J Pediatr Surg. 1997;7(1):34–7. doi: 10.1055/s-2008-1071045.
Woodhouse CR, MacNeily AE. The Mitrofanoff principle: expanding upon a versatile technique. Br J Urol. 1994;74(4):447–53.
Bihrle R, Klee LW, Adams MC, Foster RS. Early clinical experience with the transverse colon-gastric tube continent urinary reservoir. J Urol. 1991;146(3):751–3.
Monti PR, Lara RC, Dutra MA, de Carvalho JR. New techniques for construction of efferent conduits based on the Mitrofanoff principle. Urology. 1997;49(1):112–5. doi: 10.1016/S0090-4295(96)00503-1.
Yang WH. Yang needle tunneling technique in creating antireflux and continent mechanisms. J Urol. 1993;150(3):830–4.
Thomas JC, Dietrich MS, Trusler L, DeMarco RT, Pope JCth, Brock JW, 3rd, et al. Continent catheterizable channels and the timing of their complications. J Urol. 2006;176(4 Pt 2):1816–20. doi: 10.1016/S0022-5347(06)00610-0.
Casale AJ, editor. Continent vesicostomy: a new method utilizing only bladder tissue; 60th meeting of American Academy of Pediatrics.1991; New Orleans, Louisiana.
Castellan MA, Gosalbez R, Jr, Labbie A, Monti PR. Clinical applications of the Monti procedure as a continent catheterizable stoma. Urology. 1999;54(1):152–6.
Casale AJ. A long continent ileovesicostomy using a single piece of bowel. J Urol. 1999;162(5):1743–5.
Narayanaswamy B, Wilcox DT, Cuckow PM, Duffy PG, Ransley PG. The Yang-Monti ileovesicostomy: a problematic channel? BJU Int. 2001;87(9):861–5.
Kaefer M, Pabby A, Kelly M, Darbey M, Bauer SB. Improved bladder function after prophylactic treatment of the high risk neurogenic bladder in newborns with myelomentingocele. J Urol. 1999;162(3 Pt 2):1068–71.
Июнь 2013 г.
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)