Экстрофия мочевого пузыря – сложный врожденный порок развития, затрагивающий мочеполовую и  костномышечную системы. Интуитивно кажется, что закрытие тазового кольца снижает риски пролапса тазовых органов. Авторы статьи из США (Д.Герхарт и др.) исследовали взаимосвязь между остеотомией и пролапсом органов таза у женщин с классической формой экстрофиии мочевого пузыря на примере анализа 67 кейсов. Существует ли такая связь или это миф? Каков риск пролапса у женщин с экстрофией мочевого пузыря? Что предопределяет возможность его появления? В чем особенности строения мышц тазового дна у женщин с ЭМП и как это может предопределить риски пролапса?

Ассоциируется ли остеотомия с  более низкими рисками пролапса органов таза в постпубертатном периоде у женщин с классической экстрофией мочевого пузыря?

Авторы:  Ifeanyi Anusionwu, Nima Baradaran, Bruce J. Trock, Andrew A. Stec, John P. Gearhart, E. James Wright
США, 2012 г.

Экстрофия мочевого пузыря и экстрофия клоаки включают дефекты мочеполовой и мышечноскелетной систем и в ряде случаев кишечные аномалии.

Наиболее хорошо описанными изменения мышечноскелетной системы включают:

• лонный диастаз,

• тупой угол крыла подвздошной кости,

• широкие пуборектальный и подвздошнокопчиковый углы,

• расположение большинства леваторов заднего прохода (мышц, поднимающих задний проход) в задней части таза.

Таким образом, мышца, поднимающая задний проход (levator ani muscle), больше отклонена, расположена более сзади в тазу и имеет менее коническую конфигурацию во фронтальной плоскости, что приводит к меньшей поддержке влагалища, матки и мочевого пузыря.

Мышцы-леваторы заднего прохода

Это состояние вносит свой вклад в предрасположенность органов таза к пролапсу у пациенток с экстрофией мочевого пузыря. Некоторые исследователи обнаружили не только большую частоту, но и более ранний возраст появления пролапса у данных пациенток.

Остеотомия таза часто используется для закрытия тазового кольца во время первичного закрытия мочевого пузыря. Однако, в некоторых случаях остеотомия не используется у новорожденных, т.к. лонные кости достаточно пластичные и крестцово-подвздошные связки достаточно слабы, чтобы позволить провести закрытие без натяжения. В других случаях остеотомия может не быть проведена из-за нехватки опытного персонала либо из-за предпочтений хирурга (например, когда закрытие проводится с использованием радикальной мобилизации мягких тканей).

Описаны различные типы остеотомий, включая:

• заднюю подвздошную остеотомию,

• верхнепереднюю лонную остеотомию,

• переднюю подвздошную диагональную остеотомию,

• переднюю остеотомию тазовой (безымянной) кости с или без вертикальной задней подвздошной остеотомией.

Комбинированная передняя остеотомия тазовой (безымянной) кости и вертикальная задняя подвздошная остеотомия была рекомендована всем пациентам старше 2 лет, т.к. к этому времени снижается эластичность связок, что затрудняет закрытие таза только с помощью передней тазовой остеотомии.

Было показано, что использование остеотомии снижает риски расхождения ран, улучшает удержание и приводит к более стабильной мочеполовой реконструкции. Можно предположить, что если остеотомия сокращает лонный диастаз и располагает мышцы тазового дна в более правильную анатомическую конфигурацию вокруг влагалища, матки и уретры, она должна приводить к лучшей поддержке этих структур и снижать риски пролапса тазовых органов.

Мы исследовали, есть ли взаимосвязь между проведением остеотомии и риском пролапса тазовых органов у женщин с классической экстрофией мочевого пузыря.

Материалы и методы

Мы провели анализ нашей институциональной базы данных о 1078 пациентов с экстрофией и выявили 335 женщины.

Мы исключили пациенток младше 13 лет, пациенток с клоакальной экстрофией или эписпадией, а также тех, у кого не было доступных изображений в период после пубертата для измерения лонного диастаза.

Наша финальная выборка составила 67 женщин.

Возраст 13 лет и старше был использован в качестве критерия включения, т.к. он ранее уже использовался другими исследователями пролапса тазовых органов и иных урогеникологических вопросов у пациенток с экстрофией мочевого пузыря.

В нашей практике тазовая остеотомия выполняется при закрытии, если пациенту более 72 часов после рождения, лонный диастаз более 4 см или имеется непластичный таз, что проверяется одними и теми же детскими ортопедическими хирургами. Вдобавок, все неуспешные закрытия вновь закрываются с остеотомией, поэтому пациенты с неуспешными закрытиями не были включены в наше исследование.

Диастаз измерялся с помощью последних радиограмм, компьютерных томограмм или магнитно-резонансных томограмм. Все изображения были выполнены до развития пролапса у пациенток с пролапсом и после тазовой остеотомии у тех, кто прошел эту процедуру. Все изображения были получены не ранее возраста 11 лет, т.к. диастаз в детстве предположительно меньше связан с пубертатным и постпубертатным диастазом.

Пролапс диагностировался во время вагинального обследования, проводимого как рутинное клиническое обследование урологом при наступлении пубертата.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 23 года (от 13 до 60 лет).

Из них у 20 пациенток (29,9%) имелся пролапс органов таза в среднем в возрасте 20 лет (от 11 до 43) лет. Из них 12 имели симптомы пролапса и жаловались на диспареунию, давление в тазу и выпячивание слизистой влагалища. Оставшиеся 8 из этих 20 не имели симптомов, но пролапс был зафиксирован при рутинном обследовании. Из пациенток с пролапсом 10 проходили хирургическое лечение с абдоминальной крестцовой фиксацией влагалища биологическим либо синтетическим графтом (трансплантатом).

25 из 67 пациенток (37,3%) была проведена остеотомия в среднем в возрасте 6 месяцев (с рождения до 10 лет).

У 7 пациенток была как минимум 1 беременность (от 1 до 3), 24 пациенткам (35,8%) балы проведена вагинопластика.

В результате однофакторного анализа было выявлено, что у пациенток с пролапсом тазовых органов диастаз лонных костей был больше, чем у пациенток без пролапса (9,1 против 6,9 см). Таким образом, чем меньше диастаз, тем ниже риски пролапса.

В результате многофакторного анализа, включая такие факторы, как остеотомия и диастаз, было  выявлено, что только диастаз, а не остеотомия, имел статистическое значение. Средний размер диастаза составил 7,1 см у пациенток, прошедших остеотомию, против 8,0 у тех, у кого остеотомии не было.

Лонный диастаз у пациентки через 10 лет после проведения остеотомии

Причем неважно, когда была выполнена остеотомия (в раннем или позднем детстве), она не ассоциировалась с пролапсом тазовых органов. Только размер диастаза играл роль.

Дискуссии

Предполагалось, что целью тазовой остеотомии при лечении пациентов к эстрофией мочевого пузыря является возможность минимизировать напряжение при закрытии мочевого пузыря и брюшной стенки. Также тазовая остеотомия при первичном закрытии ассоциируется с улучшением уровня удержания после пластики шейки мочевого пузыря. В данном исследовании мы не выявили взаимозависимости между остеотомией и пролапсом тазовых органов.

Ранее Спонселлер и др. проводил исследование о том, что пациенты, которым остеотомия была выполнена в более старшем возрасте, имеют более успешную долгосрочную коррекцию тазового кольца. [7]

Мы провели дальнейший анализ ранней остеотомии в сравнении с более поздней остеотомией и все равно не выявили статистически значимой ассоциации с пролапсом.

Однако, широкий межлонный диастаз значимо ассоциировался с бо́льшими рисками пролапса тазовых органов. Эта находка предполагает, что сама по себе остеотомия отдельно не предопределяет пролапс, но скорее пролапс зависит от изменений анатомии таза при закрытии и поддержания нормальной аппроксимации тазовых костей.

Последнее исследование показало, что таз, закрытый с остеотомией, и таз, закрытый в новорожденном периоде без остеотомии, проходят аналогичные изменения в мышечной анатомии тазового дна.[14] Наряду с этим открытием мы не обнаружили серьезной разницы в диастазе между пациентами, прошедшими и не прошедшими остеотомию.

Роль остеотомии скорее – обезопасить таз, мочевой пузырь и брюшную стенку при первичном закрытии. Реконфигурация тазового дна более относится к глубине диссекции мочеполовых диафрагмальных связок при начальной диссекции и погружения везикоуретрального соустья глубоко в таз при первичном закрытии.

Тем не менее, хотя наше исследование не показало более низкие риски пролапса при остеотомии, мы допускаем, что остеотомия все равно была на пользу этим пациенткам.

Ярзебовский и др. (Jarzebowski) исследовал пролапс тазовых органов у 12 женщин в постпубертатном периоде [12] – у 9 пациенток, прошедших радикальную мобилизацию мягких тканей (процедура Келли), не было зафиксирована пролапса, в то время как 2 из 3 пациенток, не прошедших эту процедуру, имели пролапс. Хотя это исследование ограничилось малой выборкой,  эти данные соответствовали уровню пролапса 18%, описанному в литературе [6], и 29,9% у наших пациентов.

Наше исследование не показало связи беременности и пролапса, возможно из-за низкой частоты этого явления (только 7 пациенток имели беременности в анамнезе). По этой же причине Эберт и др. не сумел показать значимую ассоциацию беременности и пролапса у женщин с экстрофией [15].

Аналогично, в нашей довольно молодой популяции пациенток (средний возраст 23 года, от 18 до 30) мы не выявили статистически значимой ассоциации между возрастом и пролапсом, возможно потому что большинство из пациенток находились в том возрасте, когда пролапс практически не встречается в общей популяции и его риск связан с анатомическими отклонениями, которые имеют главную роль в предопределении рисков пролапса.

Также мы не выявили взаимосвязи между пролапсом и проводимой ранее вагинопластикой. Влагалище при экстрофии укорочено и часто имеет сужение на входе, при этом шейка матки расположена на передней вагинальной стенке [3]. Поэтому растяжение влагалища, эпизиотомия и/или вагинопластика могут быть выполнены для удовлетворительной половой жизни. Хотя мы допускаем, что такие процедуры, особенно при короткой вагине и мальпозиции шейки матки, могут предрасполагать к пролапку, мы не обнаружили такой взаимосвязи в настоящем исследовании.

Ограничивающими факторами данного исследования - ретроспективный анализ данных ограничил наши возможности стандартизировать возраст измерения лонного диастаза и пролапса. Мы сделали все возможное, чтобы нивелировать эти ограничения.

Выводы

Наше исследование показало, что у женщин с экстрофией мочевого пузыря, остеотомия в возрасте в среднем 6 месяцев не ассоциировалась с более низкими рисками пролапса тазовых органов.

Скорее, степень лонного диастаза в постпубертатном  периоде ассоциируется с пролапсом тазовых органов.

Однако, возможно, что использование остеотомии в популяции с более существенными отличиями, может нормализовать эти риски. Дальнейшие исследование могут также показать, может ли повторная  остеотомия в более старшем возрасте у пациенток со значительным лонным диастазом снизить риски пролапса.

Ссылки

1. Epidemiology of bladder exstrophy and epispadias: a communication from the International Clearinghouse for Birth Defects Monitoring Systems. Teratology 1987; 36: 221.
2. Martinez-Frias ML, Bermejo E, Rodriguez-Pinilla Eet al: Exstrophy of the cloaca and exstrophy of the bladder: two different expressions of a primary developmental field defect. Am J Med Genet 2001; 99: 261.
3. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC et al: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Philadelphia: WB Saunders Co 2006.
4. Stec AA, Pannu HK, Tadros YE et al: Pelvic floor anatomy in classic bladder exstrophy using 3-dimensional computerized  tomography: initial insights. J Urol 2001; 166: 1444.
5. Gargollo PC, Borer JG, Retik AB et al: Magnetic resonance imaging of pelvic musculoskeletal and genitourinary anatomy in patients before and after complete primary repair of bladder exstrophy. J Urol 2005; 174: 1559.
6. Mathews RI, Gan M and Gearhart JP: Urogynaecological and obstetric issues in women with the exstrophy-epispadias complex. BJU Int 2003; 91: 845.
7. Sponseller PD, Jani MM, Jeffs RD et al: Anterior innominate osteotomy in repair of bladder exstrophy. J Bone Joint Surg Am 001; 83-A: 184.
8. Kelly JH: Vesical exstrophy: repair using radical mobilisation of soft tissues. Pediatr Surg Int 1995; 10: 298.
9. Wild AT, Sponseller PD, Stec AA et al: The role of osteotomy in surgical repair of bladder exstrophy. Semin Pediatr Surg 2011; 20: 71.
10. O’Phelan EH: Iliac osteotomy in exstrophy of the bladder. J Bone Joint Surg Am 1963; 45: 1409.
11. Aadalen RJ, O’Phelan EH, Chisholm TC et al: Exstrophy of the bladder: long-term results of bilateral posterior iliac osteotomies and two-stage anatomic repair. Clin Orthop Relat Res 1980; 151: 193.
12. Jarzebowski AC, McMullin ND, Grover SR et al: The Kelly technique of bladder exstrophy repair: continence, cosmesis and pelvic organ prolapse outcomes. J Urol 2009; 182: 1802.
13. Purves T, Novak T, King J et al: Modified Young-Dees-Leadbetter bladder neck reconstruction after exstrophy repair. J Urol 2009; 182: 1813.
14. Stec AA, Tekes A, Ertan G et al: Evaluation of pelvic floor muscular redistribution after primary closure of classic bladder exstrophy by 3-dimensional magnetic resonance imaging. J Urol, suppl., 2012; 188: 1535.
15. Ebert AK, Falkert A, Brandl R et al: Pelvic-floor imaging using three-dimensional ultrasonography and magnetic resonance imaging in the long term follow-up of the bladder-exstrophy-epispadias complex. BJU Int 2010; 105: 248.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)