Ведущие специалисты по лечению экстрофии мочевого пузыря из Великобритании, включая доктора И. Муштака и П.Кукоу, делятся своим опытом 74 кейсов первичного закрытия экстрофии без остеотомии и без иммобилизации таза/нижних конечностей. Авторы предлагают новый поход к первичному закрытию без традиционной остеотомии и иммобилизации, а также эпидуральную аналгезию в послеоперационном периоде без необходимости пребывания ребенка в отделении интенсивной терапии. Опыт авторов доказывает, что такой подход позволяет сократить время пребывания в госпитали в среднем до 11 дней и обеспечивает отличные результаты лечения при условии следования данному подходу в центрах передового опыта, специализирующихся на лечении экстрофийного спектра аномалий.

Описывается новый подход к закрытию экстрофии мочевого пузыря у новорожденных, который является вызовом традиционной оценке роли послеоперационной иммобилизации нижних конечностей/таза и остеотомии таза. Предлагается новый подход к менеджменту боли в послеоперационном периоде.

Первичное закрытие экстрофии мочевого пузыря у новорожденных: вызов традиционному подходу (Primary Bladder Exstrophy Closure in Neonates: Challenging the Traditions)

Авторы: I. Mushtaq, M. Garriboli, N. Smeulders, A. Cherian, D. Desai, S. Eaton, P. Duffy and P. Cuckow (Департамент детской урологии в Great Ormond Street Hospital, департамент детской хирургии в UCL Institute of Child Health, Лондон, Великобритания), 2014 г.

---

Важно: статья приведена не целиком!

---

Менеджмент экстрофии мочевого пузыря остается одним из самых сложных вызовов в детской урологии. Уход за такими пациентами становится централизованным в малом количестве центров по всему миру (в Англии 2 таких центра), хотя используемые техники и результаты очень разнятся.

Общепризнанно считается, что успешное первичное закрытие мочевого пузыря является краеугольным камнем для развития емкости мочевого пузыря и удержания. Традиционно используется набор техник для достижения успешного первичного закрытия с помощью иммобилизации таза с или без тазовой остеотомии.

Самыми популярными описанными техниками для иммобилизации таза являются тракция Браента (Bryant traction), модифицированная тракция Браента, тракция Бака (Buck traction) и кокситная гипсовая повязка.  В тех центрах, где применяют остеотомию, могут также применять аппарат наружной фиксации. Большинство из этих техники требуют продленной госпитализации, часто более 1 месяца, при этом результаты все равно могут оказаться неблагоприятными.

Вдобавок к клиническим результатам очевидность финансовой эффективности также становится фундаментальной частью ухода и теперь является значимым фактором в оценке лечения.

Мы описываем подход к первичному закрытию экстрофии мочевого пузыря, который не требует остеотомии таза или пролонгированной тазовой иммобилизации.

Материалы и методы

Мы проанализировали первичный менеджмент экстрофии мочевого пузыря в наших клиниках в период с января 2007 по декабрь 2011 гг. Только пациенты с классической формой экстрофии мочевого пузыря, которые проходили первичное закрытие в наших клиниках, были включены в анализ.

Хирургический менеджмент экстрофии мочевого пузыря заключается в первичном закрытии мочевого пузыря в период новорожденности.  Радикальная процедура мягких тканей выполняется в возрасте 9 – 12 месяцев. Этот второй этап, известный как процедура Келли, выполняется во всех случаях вне зависимости от объема мочевого пузыря и включает реконструкцию шейки мочевого пузыря и реконструкцию эписпадии.

Все пациенты наблюдались не менее 1 года после операции.

В частности мы анализировали применение эпидуральной анестезии для мышечного пареза в хирургическом отделении и искусственную вентиляцию в отделении интенсивной терапии.

Были собраны и проанализированы данные о демографических показателях пациентов, хирургических находках, техниках послеоперационной аналгезии, локации послеоперационного ухода (хирургическое отделение или отделение интенсивной терапии), длительность госпитализации, веря для начала орального питания, ассоциированные с эпидуральным катетером осложнения, операционные осложнения и повторные закрытия. Также оценивалась эффективность с точки зрения финансовых затрат.  Значимость анализировалась с помощью точного критерия Фишера и двухвыборочного t-критерий для независимых выборок.

Успешным закрытием экстрофии считалось целостное закрытие без необходимости проведения повторного закрытия.

Закрытие проводилось одним из нашей команды, состоящей из 4 детских урологов, которые использовали одинаковую хирургическую технику. Процедура состоит из мобилизации и сепарации мочепузырной площадки от прямых мышц живота и пупка. Отделение мочепузырной площадки заканчивается дистально к семенному бугорку, и пупок иссекается во всех случаях. Рутинно устанавливаются мочеточниковые стенты (4-6 Fr), мочевой пузырь закрывается прерывистым рассасывающимся швом с помощью хирургической мононити одни слоем. Устанавливается силиконовый уретральный стент. Прямая мышца закрывается прерывистым рассасывающимся швом, лоно реаппроксимируется как минимум двумя межлонными нитями. Кожа закрывается в 2 слоя прерывистым абсорбируемым швом. Мы более не используем никакие формы тракции нижних конечностей.

Послеоперационное лечение пациентов можно разделить на 2 группы.

Первая группа (А): послеоперационная аналгезия подавалась через эпидуральный катетер, установленный во время закрытия, при этом пациент отправлялся в обычную палату в отделении общей хирургии. Сразу после операции разрешалось кормить пациентов, грудное вскармливание активно пощралось. Не использовалась никакая форма иммобилизации.

Вторая группа (В): выборочный парез и вентиляция в отделении интенсивной терапии в среднем в течение 7 дней с дальнейшим возвращением в общее отделение. Кроме мышечного пареза никаких иных форм иммобилизации не использовалось. Этот путь выбирался на основе индивидуальных предпочтений хирурга, закрытия при избыточном натяжении, невозможности установки эпидурального катетера.

Дренаж мочи достигался в обеbх группах мочеточниковыми стентами, которые были убраны на 7 день, и уретральным стентом, который спонтанно выходил через 7 дней после операции, но не позднее 14 дней. Надлобковые трубки или дренажи ран не устанавливались ни одному из пациентов.

Пациенты выписывались домой, когда убирались мочеточниковые стенты, было налажено оральное кормление, а хирургические раны хорошо зажили.

Лечебная доза антибиотиков назначалась на 5-7 дней – в начале интравенозно, потом перорально (обычно амоксициллин/ клавулановая кислота). Также проводилась противогрибковая профилактика на время установки мочеточниковых стентов. Профилактика антибиотиками проводилась как минимум 3 месяца. Никто из пациентов не получал антихолинергические препараты.

Результаты

Всего 74 пациентам было выполнено первичное закрытие без остеотомии.

Успешное закрытие было достигнуто у 70 пациентов (95%). Повторное закрытие с двухсторонней остеотомией было выполнено в 3 месяца (3 пациента) и в 8 месяцев (1 пациент). 

Первичное закрытие было выполнено всем пациентам вне зависимости от размера мочепузырной площадки и лонного диастаза. Аппроксимация лонных костей была выполнена абсорбируемыми нитями у всех пациентов без остеотомии таза.

48 пациентов (65%) после операции вернулись сразу в хирургическое отделение с эпидуральным катетером (группа А), и 26 (35%) были переведены в отделении интенсивной терапии (группа В).

В группе А местная анестезия в среднем поддерживалась 4 дня, (1-6 дней), у некоторых пациентов также применялся контролируемые инфузии морфия. Основная цель такой стратегии заключалась в обеспечении адекватной аналгезии без седации, что позволит быстро вернуться к оральному кормлению и возможности родителям нянчить своих детей.

2 группы были однородны по гестационному возрасту (в среднем 39 недель, от 27 до 41) и возрасту закрытия (в среднем 3 дня, от 1 до 152).

Время нахождения в госпитале была значительно короче в группе А (11 против 18 дней).

Из 4 пациентов (5%), кому понадобилось повторное закрытие, не было 4 случаев из группы В с тугим натяжением при закрытии. Это были 2 пациента из группы А и 2 пациента из группы В. Не было выявлено очевидных причин для неудачной операции первичного закрытия.

Средняя цена составила 42.732 USD для пациентов, лечившихся в отделении интенсивной терапии, и 16.214 USD для тех, кто получал лечение напрямую в отделении хиругии.

Дискуссии

Первичное закрытие экстрофии мочевого пузыря остается одной из самых сложных задач в детской урологии. Факторами, которые считали важными для успеха, включают: возраст закрытия, размер мочепузырной площадки, ширина лонного диастаза, использование остеотомии таза, техника остеотомии и использование иммобилизации нижних конечностей.

Последствия неудачного первичного закрытия серьезно сказываются не только в части необходимости проведение повторного закрытия, но и в части потенциального негативного влияния на дальнейшее развитие объема мочевого пузыря и удержание.

Мы оставляем использование остеотомии для тех пациентов, кому понадобилась повторное закрытие, и некоторым детям старше 6 месяцев при проведении первичного закрытия. В последнее десятилетие тазовые остеотомии не использовались рутинно при первичном закрытии экстрофии мочевого пузыря, а лонная аппроксимация достигалась во всех случаях с помощью межлонного шва.

После тщательного анализа результатов в двух группах мы можем сказать, что успешное закрытие экстрофии мочевого пузыря может быть достигнуто в большинстве случаев без какой-либо формы иммобилизации таза или нижних конечностей.

Наш подход лечения в общем отделении имеет одно весомое преимущество, которое заключается в том, что за ребенком могут ухаживать родители, он может получать грудное вскармливание, что является залогом хорошей работы его пищеварительного тракта и крепкой связи с родителями.

Использование эпидуральной анестезии позволяет вернуть ребенка к оральному питанию уже на 3 день после операции. Важными факторами успеха являются эффективная локальная анестезия, минимальная седация, раннее введение орального кормления, тесный контакт с родителем.

Выводы

Наши результаты бросают вызов привычному подходу к закрытию экстрофии мочевого пузыря у младенцев и демонстрируют, что закрытие экстрофии возможно без иммобилизации нижних конечностей/таза и остеотомии. Мы рекомендуем проведение послеоперационного ухода в отделении хирургии и использование эпидуральной аналгезии в большинстве случаев.

Комментарий доктора Реша (Германия) к данной статье:

Другие темы о межлонном диастазе

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)