Описывается опыт применения ботулинотоксина при нарушениях мочеиспускания у детей при разных патологиях в клинике детской урологии СПбГПМУ в период 2009-2014 гг.

Применение ботулинотерапии мочевого пузыря у детей с различной урологической патологией

Актуальность

Согласно литературным данным нарушения мочеиспускания отмечаются у 5–10 % детей в популяции. Чаще всего они имеются у детей с урологическими заболеваниями, как правило, при различных аномалиях центральной нервной системы (ЦНС). Патогенез нарушений мочеиспускания основан на изменениях резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря (МП).

Для коррекции расстройств мочеиспускания широко применяют пероральную фармакотерапию, в частности, М‑холиноблокаторы и альфа1‑адреноблокаторы. Однако длительное использование указанных фармакопрепаратов в детском возрасте имеет ряд ограничений, а низкая эффективность или непереносимость лечения определяют необходимость внедрения мероприятий следующей линии.

Наиболее щадящими являются эндоскопические процедуры, в частности, инъекции препаратов ботулотоксина типа А (БТ-А). Опыт ботулинотерапии МП у детей к настоящему времени не велик, а методика требует дальнейшего изучения.

Цель и задачи

Оценить эффективность и безопасность сфинктерных и детрузорных инъекций БТ-А у детей с различной урологической патологией, резистентных к медикаментозной терапии резервуарной и эвакуаторной дисфункции МП.

Материалы и методы

C 2009 по 2014 г. в клинике детской урологии СПбГПМУ наблюдалось 250 детей в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (средний возраст — 10 лет) с нарушением как резервуарной, так и эвакуаторной функции МП.

У 160 детей эти нарушения возникли на фоне органической патологии позвоночника и спинного мозга, у 56 по функциональным причинам, у 34 — вторично к другим урологическим заболеваниям (последствия инфравезикальной обструкции и тазовой хирургии).

Эти пациенты получали стартовую детрузор-стабилизирующую и/или антидизурическую пероральную терапию оксибутинином и/или тамсулозином. Пациентам с арефлекторным МП проводилась периодическая катетеризация МП.

Недостаточный эффект при назначении оксибутинина зафиксирован у 100 из 246 (41 %) детей, при назначении тамсулозина — у 18 из 60 (30 %). По причине резистентности или непереносимости фармакотерапии у 92 детей проведена ботулинотерапия МП. Среди этих пациентов были 27 с менингомиелоцеле, 26 — с интраканальными образованиями и/или фиксацией спинного мозга, 8 — с последствиями инфравезикальной обструкции на фоне клапана уретры, 8 — с идиопатической гиперактивностью МП, 7 — с миелопатиями онкологического или травматического происхождения, а также 8 детей с экстрофией МП, 4 с неуточненными заболеваниями МП и пузырномочеточниковым рефлюксом высокой степени, 4 с последствиями тазовой хирургии (атрезия ануса, крестцовая тератома).

Всего произведено 166 процедур, внутридетрузорные инъекции БТ-А произведены в 160 и внутрисфинктерные — в 6 случаях. Количество внутридетрузорных инъекций варьировало от 20 до 80, суммарная доза БТ-А — от 100 до 600 ЕД. Внутрисфинктерные инъекции производились в количестве 3–4, суммарная доза БТ-А — от 30 до 50 ЕД.

Использовались препараты Dysport в 108, Lantox в 42 и Botox в 16 случаях.

Результаты

Средний максимальный объём МП вырос от 150 до 290 мл, среднее максимальное внутрипузырное давление уменьшилось с 68 до 30 см вод. ст.

Эффект ботулинотерапии детрузора сохранялся от 1 до 15 месяцев (в среднем 5 месяцев).

Ни в одном случае не было клинически значимых осложнений процедуры. Положительные результаты ботулинотерапии получены в 75 % случаев.

Среди пациентов с неудовлетворительными результатами преобладали дети с менингомиелоцеле (11) и другими видами органического поражения ЦНС (9). У всех этих пациентов отмечались тяжелые нарушения адаптационной способности детрузора.

Также не получен желаемый эффект у 2 пациентов с идиопатической гиперактивностью детрузора и у 2 с идиопатической арефлексией МП.

Полное выздоровление после однократной или двукратной процедуры зафиксировано у 10 детей с гиперактивным МП, не имеющих органической патологии ЦНС. После внутрисфинктерных инъекций БТ-А мочеиспускание существенно улучшилось у 5 из 6 детей. Исключение составил ребенок с идиопатической арефлексией МП.

При дальнейшем наблюдении за пациентами, получающими этапное лечение (срок наблюдения от 1 до 5 лет), не отмечено возникновения резистентности к БТ-А. В этой группе детей имелась стойкая тенденция к нарастанию адаптивной способности детрузора.

Выводы

Ботулинотерапия является эффективным и безопасным методом в лечении расстройств мочеиспускания у детей любого возраста при различной урологической патологии.

У пациентов с миелодисплазией и тяжелым угнетением рефлекторной активности МП чаще отмечается резистентность к БТ-А. Продолжительность детрузорстабилизирующего эффекта БТ-А не имеет большой продолжительности у детей с тяжелой органической патологией ЦНС. Тем не менее, комбинация пероральной фармакотерапии с инъекциями БТ-А и периодической катетеризацией МП позволяет стабилизировать функциональное состояние нижних мочевых практически при любых урологических заболеваниях.

Этапные инъекции БТ-А улучшают резервуарные показатели у детей с редукцией ёмкости МП на фоне тяжелых пороков ЦНС и способствуют большей социализации в этой группе пациентов.

И.Б. Осипов, Е.В. Соснин, С.А. Сарычев, А.Ю. Щедрина,
Д.А. Лебедев, А.И. Осипов, Л.А. Алексеева, М.В. Лифанова
Урологические ведомости, 2015

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)