МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ: ПЕРЕДНЯЯ И ЗАДНЯЯ ОСТЕОТОМИЯ

Передняя остеотомия

Используется как отечественными, так и зарубежными авторами. Остеотомия горизонтальных ветвей лобковых костей впервые у большой группы пациентов, была успешно выполнена в 1977 году Shmidt Н. с соавт. Во всех случаях одновременно была устранена вентральная грыжа, удалось без натяжения закрыть мочепузырную пластинку.

Методика остеотомии горизонтальных и вертикальных ветвей лобковых костей с тракцией и фиксацией фрагментов спицевым компрессионно-дистракционным аппаратом собственной конструкции была применена в 1978 году в клинике Санкт-Петербургской педиатрической академии Осиповым И.Б. у 6 пациентов.

В положении больного на спине через разрезы длиной 4-5 см поочередно в правой и левой паховой области обнажали горизонтальные и вертикальные ветви лобковых костей. На расстоянии 4 см от медиального конца лонной кости поднадкостнично их рассекали в поперечном направлении. Затем, через центральные фрагменты проводили спицы Киршнера, оси которых шли параллельно сагиттальной плоскости. Через переднее-верхние ости под углом 35°-40° к сагиттальной плоскости проводили еще 2 спицы Киршнера. Спицы натягивали в титановых скобах. Через отверстия в скобах проводили стержни с нарезкой, объединяя их в единую конструкцию. Уменьшая расстояние между центральными скобами, мы добивались сближения лобковых костей.

Компрессию проводили со скоростью 0,5-1 мм в сутки, в течение 2-3 месяцев. При сближении внутренних скоб до 2,5-3 см, после образования прочной костной мозоли в зонах остеотомии компрессионно – дистракционный аппарат снимали. Во всех случаях операции завершились благополучно.

Также, передней остеотомии отдавали предпочтение и другие авторы. Например, ведущие специалисты в области лечения экстрофии мочевого пузыря в США Sponseller P.D., Gearhart J.P., Jeffs R.D. (1995 г.)

Передний доступ, по мнению авторов, обладает преимуществами и более удобен, поскольку и остеотомия, и пластика пузыря осуществляются в этом случае в одном положении ребенка - его не нужно переворачивать во время вмешательства. После проведения остеотомии с целью стабилизации через фрагменты лобковых костей, авторы проводят спицы. Спицы фиксируют с помощью наружного устройства, которое устанавливают после ушивания брюшной стенки.

Оптимальным проведение двусторонней остеотомии горизонтальных ветвей лобковых костей в начальной реконструкции передней брюшной стенке у пациентов с экстрофией мочевого пузыря считают специалисты госпиталя Научного Университета Здоровья Орегоны Andrew Н., Timothy L., Keenen с соавт. (1990 г.)

Передняя лобковая рамотомия выполнялась одновременно с закрытием мочепузырной пластинки. После начальной реконструкции мочевого пузыря горизонтальные ветви лобковых костей выделялись из медиального края влагалища прямых мышц живота, осторожно поднадкостнично выделялись и пересекались кусачками Листона.

Остеотомия проводилась достаточно латерально, чтобы сохранить верхний медиальный угол запирательного отверстия, который предохраняет фиксационный шов от соскальзывания через верхний край симфиза при приближении. Затем, при помощи ретрактора, защищающего сосудисто-нервные образования, через верхние отделы запирательных отверстий проводилась толстая нерассасывающаяся нить, концы которой связывались по мере сближения симфиза под действием мануального давления. Также, для фиксации лобковых костей использовались толковые лигатуры, которые накладывались с двух сторон непосредственно через симфизарные хрящи.

Прочность конструкции увеличивалась тогда, когда сшивались влагалища прямых мышц живота по средней линии грубым швом. Затем производилась пластика передней брюшной стенки. Послеоперационная иммобилизация не применялась.

Результаты остеотомии горизонтальных ветвей лобковых костей у 12 пациентов с экстрофией мочевого пузыря были проанализированы Loder R.T., Karol L.A. (1993 г.) Авторы считают, что этот вид оперативного вмешательства обеспечивает большую подвижность лобковых костей и тем самым облегчает сведение, уменьшает травматичность, избавляет от необходимости переворачивать пациента во время анестезии и в большинстве случаев не требует тракции лобковых костей в послеоперационном периоде.

По мнению многих авторов к преимуществам передней остеотомии следует отнести относительную малую травматичность операции, больного не нужно переворачивать во время операции и проводить дополнительные разрезы. К недостаткам данного вида операции следует отнести то, что не всегда удается без чрезмерного усилия свести лобковые кости. Это обстоятельство часто приводит несостоятельности фиксации и возобновлению диастаза. Передняя остеотомия не изменяет ориентации вертлужных впадин, что в свою очередь не оказывает положительного влияния на положение нижних конечностей и походку. Передняя остеотомия не оказывает положительного влияния на функцию анального сфинктера. Нет четких показаний к проведению данного вида хирургической коррекции в зависимости от возраста пациентов и величины межлонного диастаза. В послеоперационном периоде отмечались осложнения, которые составили от 15 до 55%, включающие в себя нагноения, несостоятельность регенерата лобковых костей с образованием ложных суставов и фиксации, деструкция костной ткани, расхождение швов, косметические дефекты из-за появления углубления в области лона. В позднем послеоперационном периоде большинством авторов отмечено увеличение межлонного диастаза после удаления фиксаторов.

Другие авторы отдают предпочтение задней остеотомии подвздошных костей, считая, что данный вид операции обеспечивает более полноценное восстановление тазового кольца, несмотря на то, что это наиболее травматичное вмешательство и многие хирурги стараются избежать его.

Задняя вертикальная остеотомия подвздошных костей

Одно из первых подробных клинических исследований лечения детей с экстрофией мочевого пузыря с применением данного вида остеотомии провели Баиров Г.А., Осипов И.Б., Ахмеджанов И., Кундина Л. Е. (1963 г.).

Задняя остеотомия подвздошных костей была выполнена у 9 пациентов. Двумя продольными разрезами на 2 см латеральнее проекции крестцово-подвздошного сочленения обнажали заднюю часть подвздошной кости. Затем, параллельно крестцово-подвздошному сочленению, долотом рассекали наружную костную пластинку с обеих сторон.

Операционные раны дренировали и послойно зашивали. После этого больного поворачивали на спину, поперечным доступом обнажали лонные кости и, проведя через запирательные отверстия титановую проволоку, максимально стягивали недоразвитые концы лонных и седалищных костей. Для дополнительной иммобилизации использовалась гипсовая повязка.

Непосредственные результаты проведенных операции двухсторонней вертикальной остеотомии подвздошных костей с устранением межлонного диастаза у 5 больных были неудовлетворительными (55,5%).

Рентгенологический контроль, после снятия фиксирующей гипсовой повязки, показал, что во всех случаях возникло расхождение лонного сочленения. В одном случае это послужило причиной полного рецидива экстрофии мочевого пузыря, а у 4 детей причиной образования мочевого свища за счет сдавления шейки лигатурой, фиксировавшей лобковые кости. У одного мальчика возникли пролежни и некроз тканей в области больших вертелов бедер в результате сдавления гипсовой повязкой.

Специалисты госпиталя Джона Хопкинса в 1975-1988 гг. выполнили вертикальную подвздошную остеотомию с первичным закрытием мочепузырной пластинки и пластикой передней брюшной стенки у 47 больных из 153 пациентов с экстрофией мочевого пузыря. Все пациенты имели диастаз лобковых костей, требующий хирургической коррекции. В 10 наблюдениях в послеоперационном периоде были отмечены осложнения (21%), которые заключались в деструкции костей, парезе седалищного нерва, расхождении лобковых костей и швов мочевого пузыря. У большинства пациентов через 4-6 месяцев после операции нормализовалась походка.

Вертикальная подвздошная остеотомия по мнению Sutherland. D., Rike L., Kaufman К. с соавт. (1994 г.), которые проанализировали результаты оперативного лечения 15 больных с экстрофией мочевого пузыря, в большинстве случаев нормализует походку у детей с экстрофией мочевого пузыря. Этот вариант остеотомии обеспечивает хороший доступ к костям таза, но требует значительного усилия при сведении лобковых костей. После сведения лобковых костей создается достаточный объем таза. Лобковый диастаз во всех случаях увеличивался с возрастом после удаления фиксаторов. Исследователи не выявили корреляционной зависимости между ограничением внутренней ротации бедра и величиной лобкового диастаза. У 10 из 15 пациентов отмечалось увеличение наружной ротации нижних конечностей при ходьбе после поведенной остеотомии.

Двустороннюю вертикальную подвздошную остеотомию одновременно с первичным закрытием мочевого пузыря, вне зависимости от возраста, использовали специалисты клиники Д. Беллоли Cracchiolo A., Hall СВ. (1980 г.), представляя свой опыт лечения 40 детей с экстрофией мочевого пузыря. Фиксация лобковых костей осуществлялась шовным материалом и проволокой. Положительные результаты лечения были получены в 70%. Среди осложнений были отмечены нагноения, переломы проволоки, деструкция костей, расхождение лобковых костей и швов мочевого пузыря.

Опыт применения вертикальной остеотомии подвздошных костей за 13-летний период у 100 пациентов с экстрофией мочевого пузыря представили Aadalen R. с соавт. (1980 г.).

После проведения задней подвздошной остеотомии и сведения лобковых костей путем мануального давления на большие вертелы, авторы рекомендуют в качестве фиксации лобковых костей использовать шелк №3-4, нейлон №2 или проволоку, диаметром 1мм, которые проводятся вокруг лобковых костей и связываются.

В некоторых случаях, авторы использовали горизонтальный матрацный шов, который накладывался в костной части, узлом, обращенным кпереди, чтобы предотвратить протрузию в уретру.

В качестве альтернативного метода сведения и фиксации лобковых костей после проведения вертикальной подвздошной остеотомии O'Phelan E.N. и соавт. (1983 г.) использовали модифицированную тракцию по Braint с легкой флексией коленей, чтобы предотвратить нарушение кровоснабжения, и с пассивной внутренней ротацией бедер. Конструкцию для тракции устанавливали не в детской кроватке, а в кровати для взрослых таким образом, чтобы маме было удобно кормить ребенка грудью (лежа рядом) и без особых сложностей ухаживать за ним в послеоперационном периоде.

Эластичными лентами фиксировали ноги, чтобы создать противовес тракции. Тракцию по Braint осуществляли в течение двух недель, наружную фиксацию - 6 недель. Положительные результаты лечения были получены у 45 пациентов (45%).

Полное расхождение лобковых костей и швов мочевого пузыря было отмечено у 6 пациентов. В результате возникшего перекоса таза у одного пациента была в последствии выполнена укорачивающая остеотомия бедренной кости. У 48 больным в послеоперационном периоде отмечено частичное расхождение лобковых костей (на 2 см и менее). Среди причин осложнений были переломы и несостоятельность фиксаторов, нагноения, протрузия фиксирующих элементов через лобковые кости. Межлонный диастаз коррелировал с окончательным удержанием мочи - пациенты с межлонным диастазом 2 см и менее имели хорошие результаты длительного удержания мочи.

В исследованиях Gugenheim J.G., Consales Е.Т., Rosh D.R. (1990 г.) показано, что у 5 из 12 детей, перенесших вертикальную подвздошную остеотомию, в последующем отмечалось расхождение лобковых костей вследствие чрезмерного усилия при сведении. Для уменьшения напряжения авторы предлагают выполнять резекционную остеотомию с дальнейшим сведением лобковых костей и последующей иммобилизации в двусторонней тазовой гипсовой повязке. В сравниваемой группе у 7 детей, перенесших резекционную остеотомию подвздошных костей и иммобилизацию в двусторонней тазовой гипсовой повязке в послеоперационном периоде, не было возобновления межлонного диастаза.

После проведения задней вертикальной остеотомии у детей до семилетнего возраста Horoszowski Н., Israeli A., Heim М., Jonash P., Farine I. (1982 г.) предлагают способ фиксации сведенных лобковых костей при помощи модифицированного фиксатора Бартона. Фиксатор удаляется спустя 3 недели, после рентгенологического контроля.

По мнению Husmann D.A., McLorie G.A., Churchill В.М. (1990 г.) двусторонняя вертикальная остеотомия способствует значительному снижению частоты рецидива экстрофии после первичной пластики мочевого пузыря.

Реже с целью коррекции межлонного диастаза у больных с экстрофией мочевого пузыря используются диагональная и горизонтальная подвздошные остеотомии.

Задняя диагональная остеотомия подвздошных костей

Впервые данный вид остеотомии при экстрофии мочевого пузыря был выполнен у 4 пациентов в 1994 году сотрудниками факультета Ортопедии и Радиологии г. Торонто (Канада) МсКеппа Р.Н., Khoury. А.Е. с соавт., который по их мнению, обеспечивает наиболее приближенную к нормальной конфигурацию тазового кольца. Данный вид остеотомии заключается в пересечении подвздошных костей в диагональном направлении через наиболее толстую часть, что, по мнению авторов, благоприятно сказывается на дальнейшей консолидации. Остеотомия сочетается с пластикой мочевого пузыря и передней брюшной стенки. Внутренняя фиксация осуществлялась при помощи проволоки.

По мнению авторов, выполнение данного вида оперативного вмешательства создает наилучшую анатомическую реконструкцию таза с широкими передне-задними размерами. Эта форма остеотомии дает возможность надежной внутренней фиксации. Несмотря на то, что нет длительного наблюдения за пациентами, перенесшими этот вариант операции, авторы считают этот метод лучшим в анатомическом отношении по сравнению с другими вариантами остеотомии. В результате данного вида остеотомии не отмечалось расхождения лобковых костей и смещения фрагментов подвздошных костей в послеоперационном периоде.

Для более полного сравнения авторы разработали модель таза при экстрофии мочевого пузыря с помощью трехмерной компьютерной томографии. На модели были выполнены разные виды остеотомии. Диагональная остеотомия подвздошных костей была признана авторами лучшим вариантом, обеспечивающим наиболее выгодную в анатомическом отношении коррекцию патологического межлонного диастаза.

В то же время, другие авторы не разделяют оптимизма в отношении диагональной остеотомии. Кроме того, этот вид остеотомии применяется сравнительно недавно и к настоящему времени нет длительного наблюдения за пациентами, перенесшими этот вариант операции.

Задняя горизонтальная остеотомия подвздошных костей

Заднюю горизонтальную остеотомию подвздошных костей по Salter одни из первых стали широко использовать для коррекции межлонного диастаза у больных с экстрофией мочевого пузыря Sponseller P.D. с соавт. в 1987 году. При поперечной остеотомии пересечение кости делается через область наибольшей толщины, но фактический разрез кожи короче, чем при вертикальной и диагональной остеотомии. Авторы рекомендуют делать разрез более косо - от седалищной вырезки на 10-12 см выше передне-нижней кости подвздошной кости для сохранения Y-образного хряща и вертлужной впадины. У недоношенного новорожденного дальнейшее косое увеличение разреза может требоваться для предотвращения повреждения Y-образного хряща. Пересеченные костные фрагменты смещаются без последующей фиксации.

При сведении лобковых костей медиальный фрагмент подвздошной кости может вызвать повреждение седалищного нерва, а при значительной ротации может возникнуть компрессия бедренного нерва. При этом виде остеотомии иногда требуется два дополнительных разреза, которые проводятся латерально, как это описано у Salter R.B, Dubos (1974 г.). При проведении данного вмешательства необходима внутренняя или наружная фиксация. Проведение данного оперативного вмешательства устраняет необходимость положения больного на животе. Из осложнений были отмечены: смещение Y-образного хряща, парез бедренного нерва, перелом и протрузия проволоки, медиальное смещение дистального костного фрагмента и аваскулярный некроз головки бедренной кости. Salter R.B, Dubos избежали этих осложнений тщательной хирургической техникой и правильным отбором пациентов.

Аналогичные исследования в 1993 году провели Loder R. Т. , Karol L. А., Johnson S.106 В их сообщении описано 6 остеотомии таза, выполненных на правой половине таза пластиковой модели взрослой женщины. До и после остеотомии были выполнены обычное рентгенологическое исследование и цифровая компьютерная рентгенография, расчитаны изменения передне-задних и поперечных размеров входа, выхода и середины таза. Ни одна из остеотомии значительно не уменьшила вход в полость таза. Остеотомия по Salter приводила к уменьшению размеров среднего таза до показателей нижней границы возрастной нормы и значительно уменьшила выход их таза. Эти изменения коррелировали с изменениями у пациентов. Подобные изменения исчезают, если остеотомия выполняется до начала быстрого пубертатного роста.

Опыт выполнения задней надвертлужной горизонтальной остеотомии у 11 детей с экстрофией мочевого пузыря с возрасте от 2 до 11 лет за период с 1996 г. по 2001 г. представляют авторы Кафедры детской хирургии МГМИ г.Минска, Респ. Беларусь Аверин И.В., Соколовский A.M., Гассиев Н.И., Соколовский А.О. Межлонный диастаз до операции составлял от 6 до 10 см. Подход к подвздошным костям и суть операции близка к остеотомии тела подвздошной кости по Salter.

Операцию одновременно выполняли 2 бригады хирургов. После выполнения надвертлужной остеотомии, переворота пациента на спину и выделения горизонтальных ветвей лобковых костей с помощью ранее введенных в тела подвздошных костей гвоздей Богданова дистальные половины таза ротировали на 40-45° внутрь. Лобковые кости захватывали костодержателем Олье и сводили до и плотного соприкосновения. В тела лобковых костей сверху вниз проводили по одному шурупу, которые скрепляли восьмиобразной проволочной скруткой.

Фрагменты таза фиксировали двумя спицами Бека с каждой стороны. Гвозди Богданова извлекали. Края ран без натяжения послойно ушивали. Раны дренировали на 2 суток. В послеоперационном периоде проводили клеевое вытяжение за бедра при сгибании в тазобедренных и коленных суставах. Сроки вытяжения составляли 5-6 недель. Через 8-9 недель детям разрешалось ходить. У одного пациента в послеоперационном периоде отмечено нагноение раны в области лобкового симфиза. Потребовалось удаления фиксаторов, что привело к частичной коррекции положения лобковых костей.

Других осложнений отмечено не было. Авторы считают, что вопрос фиксации лобковых костей еще ждет своего окончательного решения, так как желаемой надежности все предложенные способы не обеспечивают.

Горизонтальная подвздошная остеотомия является наиболее травматичной и технически сложной и требует дополнительной фиксации остеотомированных подвздошных костей. Ротация костных фрагментов при данном виде остеотомии вызывает сужение полости таза, с уменьшением его передне-заднего размера. Проведение горизонтальной остеотомии не рекомендуется проводить у детей ранее полутора лет из-за возможной выраженной деформации таза.

Таким образом, все виды задней подвздошной остеотомии протекают с большей травматичностью и длительностью операции, иногда требуют пролонгированную иммобилизацию. Авторами отмечено большое число послеоперационных осложнений: нагноения, несостоятельность фиксации, деструкция костей, расхождение лобковых костей и швов, парезы конечностей, деформацию таза. В то же время, данное оперативное пособие позволяет не только восстановить целостность тазового кольца, устранить натяжение мягких тканей, позволив адекватно выполнить пластический этап на мягких тканях, но и нормализовать ориентацию вертлужных впадин.

Фиксация костей в корригированном положении при всех видах оперативной коррекции межлонного диастаза осуществляется, как правило, с использованием шовного материала (шелк, лавсан), проволоки, стержневого аппарата, внешней иммобилизации и комбинированных методов. Частота осложнений при использовании вышеперечисленных методов фиксации также достаточно высока. К ним относятся: нагноения, деструкция костей, переломы и несостоятельность фиксации, повреждение мягких тканей и близлежащих органов.

Таким образом, можно заключить, что к настоящему времени по данным литературы нет единого мнения о показаниях для выбора того или иного способа устранения межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря, оптимального метода сведения, фиксации лобковых костей и повышения ее надежности, снижения интра- и послеоперационных осложнений. На эти и другие вопросы мы попытались ответить в последующих главах.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Обследовано 38 детей с экстрофией мочевого пузыря. Большинство исследований проводилось в дооперационном периоде, в результате которого оценивалось общее состояние пациентов, определялась тактика хирургического лечения. В послеоперационном периоде на основании проведенных исследований проводился анализ результатов лечения.

Клиническая картина

В большинстве случаев дети предъявляли жалобы на болезненные ощущения, мацерацию кожных покровов вокруг мочепузырной пластинки и нижнего отдела передней поверхности брюшной стенки вследствие раздражающего действия мочи, недержание мочи и кала, быструю утомляемость при ходьбе, нарушение походки, неправильное положение стоп.

У ранее не оперированных детей задняя стенка открытого мочевого пузыря выпячивалась в виде своеобразной вентральной грыжи, полусферической формы покрытой слизистой оболочкой. В спокойном состоянии в горизонтальном положении или во сне стенка мочевого пузыря самостоятельно вправлялась в брюшную полость и определялись истинные размеры дефекта передней брюшной стенки. В нижней части стенки мочевого пузыря определялись устья мочеточников. Моча выделялась постоянно порциями или по каплям.

Половой член у мальчиков выглядел коротким. Чем был шире межлонный диастаз, тем больше был скрыт и притянут к брюшной стенке половой член. Также, определялась уплощенная мошонка.

У девочек диагностировалась расщепленная уретра, передняя спайка больших и малых половых губ отсутствовала. Клитор был разделен на две половины, большие и малые половые губы растянуты в виде буквы V и находились под углом от 30° до 90°. Вход во влагалище был смещен кпереди и зиял.

Определялось эктопированное кпереди и растянутое в виде поперечно расположенного овала анальное отверстие. При пальпации таза у всех больных определялся диастаз между лобковыми костями (от 2,5 см до 12 см), которые также были ротированы кпереди.

У 13 пациентов (34,2%) при величине межлонного диастаза от 3 см до 6 см не отмечалось избыточной наружной ротации нижних конечностей, нарушения походки, разведения в тазобедренных суставах более 90°, что говорит о незначительной ретроверсии вертлужных впадин. Недержания кала и больших размеров вентральной грыжи у этих пациентов также отмечено не было.

У 25 больных (65,8%) со значениями межлонного диастаза более 6 см отмечалась избыточная наружная ротация нижних конечностей, нарушение походки (раскачивающаяся по типу "Чарли Чаплин") у самостоятельно ходивших больных (20 детей), разведение в тазобедренных суставах от 90° до 110°, что может быть следствием значительной ретроверсии вертлужных впадин. Определялись больших размеров вентральная грыжа, выраженный дефицит тканей брюшной стенки. Также, у данной группы пациентов вследствие недостаточности анального сфинктера имело место недержание кала.

Таким образом, достоверно установлено..., что при величине межлонного диастаза более 6 см возникает качественно иная форма дисплазии таза и тазовых органов, характеризующаяся нарушением походки, избыточной наружной ротацией нижних конечностей, недостаточностью анального сфинктера, больших размеров вентральной грыжей, выраженным дефицитом тканей передней брюшной стенки.

У 2 мальчиков и 1 девочки имели место двусторонние паховые грыжи, у 2 пациентов - удвоенный половой член с искривлением обеих половин, у 2 больных - двусторонний крипторхизм. Укорочение и вентральное искривление полового члена было отмечено у всех мальчиков. В двух случаях имело место удвоение влагалища.

Диагностика

Лабораторные исследования. Исследования проведены у всех больных в предоперационном периоде. Ни в одном из случаев не было выявлено существенных отклонений от нормы, что могло отсрочить срок операции или потребовать предоперационной подготовки.

Рентгенологическое исследование. В диагностике определения величины межлонного диастаза рентгенография являлась ведущим методом, учитывая свою доступность, простоту использования, информативность и низкую себестоимость... Данный метод позволил определить величину межлонного диастаза, степень выраженности гипоплазии костей таза, величину антеторсии головок бедренных костей. В послеоперационном периоде - определить величину межлонного диастаза, оценить состоятельность остеосинтеза, конфигурацию сведенных тазовых костей, степень зрелости костного регенерата остеотомированных сегментов тазовых костей. Величина межлонного диастаза составила от 3 см до 13 см... У большинства пациентов, 25 детей (65,8%), определялся межлонный диастаз более 6 см. Отмечены более высокие показатели межлонного диастаза у детей старшего возраста, что подтверждает представление об увеличении межлонного диастаза с возрастом.

Компьютерная рентгеновская томография. Для определения истинного значения межлонного диастаза, ориентации вертлужных впадин, конфигурации тазового кольца до и после операции, направления распилов подвздошных костей и их симметричности, степени зрелости костного регенерата у 6 детей использовалась компьютерная рентгеновская томография. Наиболее полную информацию в предоперационном периоде о конфигурации таза и ориентации вертлужных впадин была получена при проведении трехмерной компьютерной рентгеновской томографии компьютерная рентгеновская томография позволила определить, что при проведении остеотомии под углом 30° в зону распила попадают латеральные массы крестца, что значительно увеличивает усилие при сведении лонных костей. При приближении плоскости остеотомии к сагиттальной менее 15° боковые массы крестца не повреждаются. Исследование проведено после задней остеотомии у 6 пациентов (мальчиков - 4, девочек - 2). У 4 больных КТ проводилась до и после операции, у 2 больных - только в послеоперационном периоде.

Ультразвуковое исследование. Исследование проведено у всех пациентов в предоперационном периоде. В одном случае, у девочки 2 лет, была выявлена агенезия левой почки. В 5 случаях (4 мальчика и 1 девочка) были определены признаки двустороннего хронического пиелонефрита в стадии ремиссии.

Экскреторная урография. Исследование проведено у всех больных в предоперационном периоде. У одной девочки 2 лет была определена агенезия левой почки.

Уретроцистоскопия. Исследование проведено перед операцией у 2 мальчиков 4 и 5 лет с ранее сформированным мочевым пузырем. Исследование позволило определить объем сформированного пузыря (50 мл и 70 мл), оценить состояние слизистой оболочки - во всех случаях имели место полипозные изменения. В послеоперационном периоде уретроцистоскопия проведена у 2 мальчиков, у которых была определена протрузия фиксатора (проволока) в просвет уретры.

Анатомические исследования

Анатомические исследования проводились параллельно с клиническими и были направлены на изучение оперативной анатомии тазовой области, отработку оперативных доступов, при которых достигалось снижение травматичностии упрощение выполнения оперативных приемов, изучение методов остеотомии и фиксации тазовых костей.

При послойной мобилизации выясняли особенности сосудистой топографии в области операционной раны, подвздошных костей и запирательных отверстий. Сравнивали отношение плоскости распила к местоположению верхней ягодичной артерии, седалищного нерва, запирательных сосудов. Определяли оптимальную локализацию и плоскость выполнения остеотомии подвздошных и лобковых костей с учетом близости важных анатомических образований. Выбирая доступ к тазовым костям, учитывали направление естественных кожных складок при проведении кожных разрезов.

При подходе к костям таза использовали принцип несовпадения проекций послойных разрезов мягких тканей. Подвздошные и лобковые кости выделяли поднадкостнично. В процессе отработки техники доступов к костям таза основными критериями для нас являлись: достаточный обзор, удобство манипуляций, ограничение травматизации тканей.

Оптимальным доступом при выполнении вертикальной подвздошной остеотомии мы считаем дугообразные разрезы, проходящие вдоль проекции гребней подвздошных костей и крестцово-подвздошного сочленения, на 1-1,5 см латеральнее последних. Данный доступ позволяет наиболее полно мобилизовать мягкие ткани при подходе к подвздошным костям, достигнуть максимального визуального контроля и удобства при выполнении остеотомии.

Для проведения остеотомии горизонтальных ветвей лобковых костей был выбран якореобразный разрез, проходящий над проекцией лобковых костей и по средней линии живота который позволяет не только выделить горизонтальные ветви лобковых костей, область запирательных отверстий и края прямых мышц живота, но и мобилизовать мочепузырную пластинку для пластики мочевого пузыря.

Переднюю и заднюю остеотомию мы выполняли с использованием долот различной ширины (от 1 см до 4 см), пилы Джильи, электроостеотома. Наиболее травматичным и технически более сложным оказалось проведение остеотомии с использованием пилы Джильи. Выполнение остеотомии, сопровождающееся наименьшей травматизацией окружающих мягких тканей, сочетающееся с наименьшей трудоемкостью наблюдалось при использовании осциллирующего электроостеотома.

Остеотомию подвздошных костей выполняли в сагиттальной плоскости, а также под углом 15° или 30° кнаружи от сагиттальной плоскости. В зависимости от угла остеотомии определяли возможность повреждения важных анатомических образований, основная из которых - верхняя ягодичная артерия (а. glutea superior), выходящая из полости малого таза через надгрушевидное отверстие...

В ходе проведения исследования моделировали сведение и фиксацию лобковых костей с применением наиболее широко используемых в настоящее время материалов и методов.

Фиксацию костей осуществляли с использованием стержневого компрессионно-дистракционного аппарата Малахова О.А., Кожевникова О.В., Цуканова В.Е. со стержнями для остеосинтеза диаметром 5 мм и 6 мм с
длиной 160 мм, капроновой нити № 4, металлической проволоки, монофиламента из политетрафторэтилена диаметром 3 мм в комбинации с металлической проволокой фирмы ZIMMER диаметром 1,22 мм.

У детей младшего возраста при приложении к стержню диаметром 5 мм от компрессионно-дистракционного аппарата бокового усилия свыше 25 кг в 4 случаях из 6 (66,7%) мы отмечали протрузию стержня через кортикальный слой кости из-за несоответствия его диаметра и толщины тела подвздошной кости, а также чрезмерного локального давления на кортикальный слой. Увеличение толщины стержней до диаметра 6 мм во всех случаях (3 из 3) также привело к деструкции кости.

Использование капроновой нити и проволоки, проведенных через запирательные отверстия не позволяло достичь надежной фиксации, так как давление при данном виде фиксации приходится на область соединения горизонтальных и вертикальных ветвей лобковых костей, которая у детей является хрящевой и легко разрушается фиксирующими элементами. Сшивание лобковых костей капроновой также не позволило достичь надежной фиксации. Более надежной оказалась фиксация с использованием метода Фурнаса (подробнее в след. статьях).

Сравнение и анализ наиболее широко используемых в настоящее время методов устранения межлонного диастаза позволили нам оптимизировать данную методику, разработав собственный способ сведения и фиксации лобковых костей с использованием монофиламента из политетрафторэтилена.

Выводы

Таким образом, для оценки анатомии таза в клинике, а именно величины межлонного диастаза, ориентации вертлужных впадин, конфигурации тазового кольца, состоятельности фиксации, степени выраженности костного регенерата остеотомированных сегментов тазовых костей, выполнялось обследование, включавшее следующие методы: клинический осмотр, лабораторные исследования, рентгенографию, компьютерную рентгеновскую томографию, ультразвуковое исследование, экскреторную урографию, уретероцистоскопию.

У всех пациентов в предоперационном периоде имело место недержание мочи. У большинства из них (25 больных) отмечались избыточная наружная ротация нижних конечностей, нарушение походки, недержание кала, больших размеров вентральная грыжа.

Рентгенографическое исследование являлось основным и позволило определить степень выраженности гипоплазии костей таза, величину межлонного диастаза (от 3 см до 13 см). Метод дал возможность визуально оценить состоятельность фиксации, направления распилов костей, степень зрелости костного регенерата в послеоперационном периоде.

Компьютерная рентгеновская томография позволила определить величину истинного межлонного диастаза, ориентацию вертлужных впадин, конфигурацию тазового кольца до и после операции; направление распилов подвздошных костей и их симметричность, степень зрелости костного регенерата зон остеотомии в послеоперационном периоде. Наиболее полная информация о конфигурации таза и ориентации вертлужных впадин была получена при проведении трехмерной компьютерной рентгеновской томографии.

Было установлено, что при величине межлонного диастаза более 6 см возникает качественно иная форма дисплазии таза и тазовых органов, характеризующаяся нарушением походки, избыточной наружной ротацией нижних конечностей, недостаточностью анального сфинктера, больших размеров вентральной грыжей, выраженным дефицитом тканей передней брюшной стенки.

Анатомические исследования показали, что оптимальным доступом для вертикальной подвздошной остеотомии являются дугообразные разрезы, проходящие вдоль проекции гребней подвздошных костей и крестцово-подвздошного сочленения, на 1-1,5 см латеральнее последних. При выполнении передней остеотомии оптимальным доступом является якореобразный разрез, проходящий над проекцией лобковых костей и по средней линии живота.

Основными критериями выбора данных доступов являлись удобство выполнения, достаточная широта операционной раны без значительного натяжения кожи. При выполнении остеотомии подвздошных костей в сагиттальной плоскости резко увеличивается риск повреждения верхней ягодичной артерии, при выполнении остеотомии с отклонением кнаружи от сагиттальной плоскости на 30° в распил попадают боковые массы крестца.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)

СПОСОБЫ СВЕДЕНИЯ И ФИКСАЦИИ ЛОБКОВЫХ КОСТЕЙ

Сведение и фиксация лобковых костей у пациентов с экстрофией мочевого пузыря осуществлялось после проведения остеотомии тазовых костей, а также без нее. На начальном этапе мы использовали традиционные способы сведения и фиксации лобковых костей (при помощи стержневого аппарата - 3 пациента, однозубых крючков, заведенных через запирательные отверстия - 15 пациентов). Однако недостатки известных вариантов и связанные с ними осложнения (деструкция костей и мягких тканей, переломы фиксаторов, нагноения) потребовали разработки оригинального способа, используемого у 20 больных.

Фиксацию лобковых костей осуществляли с использованием стержневого аппарата, шовного материала, металлической проволоки, оригинальной методики (табл.1).

http://bladderexstrophy.ru/pic01/20141123_pic015.jpg

Сведение и фиксация лобковых костей с использованием стержневого аппарата наружной фиксации

Фиксацию костей в корригированном положении при помощи стержневого компрессионно-дистракционного аппарата Малахова О.А., Кожевникова О.В., Цуканова В.Е. со стержнями для остеосинтеза диаметром 5 мм длиной 160 мм, диаметром 6 мм длиной 120 мм, диаметром 6 мм длиной 160 мм.

[center]
Рис.1.
Стержневой компресионно-дистракционный аппарат
Малахова О.А., Кожевникова О.В., Цуканова В.Е. в разобранном виде.[/center]

Метод использовался без проведения остеотомии тазовых костей у 1пациента, у 2 пациентов после проведения задней остеотомии. Один или 2 стержня проводились ниже передние-нижних остей в тела подвздошных костей с каждой стороны и фиксировали к горизонтальной планке. При введении в тела подвздошных костей стержней обращали внимание на то, чтобы они проходили через всю толщу кости на всем ее протяжении. Таким образом достигалась достаточная стабильность.

[center]
Рис. 2.
Схема проведения стержней.[/center]

Сведение лобковых костей, в зависимости от силы сопротивления производили одномоментно, сводя стержни на опорной планке аппарата, либо постепенно, сближая стержни по 2 мм в сутки. Оперативное вмешательство выполнено у 3 больных.

Фиксация лобковых костей с использованием шовного материала

Фиксация лобковых костей с использованием шовного материала (шелк №4) проводилась после проведения задней двусторонней вертикальной подвздошной остеотомии или двусторонней остеотомии лобковых костей.

[center]
Рис.3.
Фиксация лобковых костей шовным материалом на модели таза.[/center]

На начальном этапе работы через запирательные отверстия проводили одинарные, двойные или тройные нити. Далее ассистент оказывал давление на крылья подвздошных костей, оператор связывал нити в сведенном положении лобковых костей. Способ применен у 7 больных.

Сведение и фиксация лобковых костей с использованием металлической проволоки

Использовалась проволока фирмы ZIMMER stainless steel DIA. 1,22 mm B&S GA 16 30 CM LENGTH cat. № 1292-71.
Фиксация лобковых костей в корригированном положении проводилась после предварительного сближения лобковых костей посредством давления рук на крылья подвздошных костей двумя способами:

1. Проведение одинарной и двойной проволоки через запирательные отверстия и ее скручивания впереди лобковых костей (проволочная петля) - выполнено у 4 больных.

[center]
Рис.4.
Фиксация лобковых костей проволочной петлей на модели таза.[/center]

2. Формирование проволочных колец вокруг горизонтальных ветвей лобковых костей и стягивания их дополнительной проволочной петлей по Фурнасу (Furnas)85 - выполнено у 4 больных.

[center]
Рис. 5.
Схема сведения и фиксации лобковых костей по способу Фурнаса.[/center]

Всего фиксация с использованием проволоки проведена у 8 больных.

Оригинальный способ сведения и фиксации лобковых костей (заявка на изобретение 2003131952)

Сведение лобковых костей производили монофиламентом из политетрафторэтилена диаметром 3 мм. Последовательно проводя изогнутый вдвое монофиламент через запирательное отверстие одной стороны с образованием скользящей петли вокруг лобковой кости, затем аналогично формировали скользящую петлю вокруг другой лобковой кости. К петлям прикрепляли проводники из нерассасывающегося монофиламентного шовного материала №1. Петли затягивали, а концы монофиламентов связывали друг с другом единым узлом.

[center]
Рис.6.
Схема оригинального способа сведения и фиксации лобковых костей.[/center]

Проводили под узлы вокруг монофиламентов металлическую стяжку, затем заводили в отверстие под узел монофиламентов однозубый крючок с помощью которого скручивали монофиламенты, тем самым производя сведение лобковых костей до необходимого расстояния, соответствующего усилию сведения не более 35 кг. Необходимое положение лобковых костей определяли предварительно проведенной динамометрией. Усилие сведения определяли при помощи динамометра, соединенного с тракционными крючками, заведенными за лобковые кости. Усилие сведения измеряли через каждые 10 мм при тракции крючков на встречу друг другу. Закрепляли узлы монофиламентов проволочной стяжкой. Проводники связывали между собой узлом по средней линии и выводили из раны. При удалении фиксирующей конструкции через небольшой срединный разрез мобилизовывали узел проводников, фиксированных к петлям монофиламентов. Затем иссекали узел монофиламентов. За проводники производили тракцию и удаление фиксирующих петель. Способ использован у 20 больных.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее исследование посвящено проблеме хирургической коррекции патологического межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря. Диастаз лобковых костей, обуславливает наличие вентральной грыжи, латерализацию и ретроверсию вертлужных впадин, что в большинстве случаев проявляется нарушением походки и избыточной наружной ротацией нижних конечностей, препятствует полноценной реконструкции тазового дна и мочеполовых органов.

Задачи повышения качества реконструкции таза, тазовых органов и передней брюшной стенки при экстрофии мочевого пузыря обусловливают необходимость оперативного устранения межлонного диастаза.

В настоящее время за рубежом коррекция межлонного диастаза является неотъемлемой частью комплексного лечения этого сложного порока. В нашей стране до сих пор нет однозначной оценки данного этапа оперативного лечения.

Наша работа имела целью восполнить этот пробел, определить место и усовершенствовать методы оперативной коррекции межлонного диастаза в лечении экстрофии мочевого пузыря на основе анализа клинического материала, анатомических и интраоперационных исследований, а также сравнительной оценки различных способов хирургического лечения.

Комплексная диагностика и лечение проведены у 38 детей (27 мальчиков и 11 девочек) с классической формой экстрофии мочевого пузыря в возрасте от 1 месяца до 13 лет, находившихся в отделениях урологии, а также травматологии и ортопедии Российской детской клинической больницы МЗ РФ с 1992 по 2003 год. На лечение больные поступали из различных регионов страны. Большинство пациентов были первичными (36 больных). В двух случаях дети были ранее оперированы по месту жительства – было выполнено закрытие мочепузырной пластинки.

Всем пациентам проводили хирургическую коррекцию межлонного диастаза (от 3 см до 13 см) с одновременным выполнением реконструктивно-пластического этапа на мочеполовых органах и передней брюшной стенке: пластика мочевого пузыря (36 пациентов), реконструкция шейки мочевого пузыря по Юнгу-Дису (12 пациентов), пластика уретры по Юнгу-Тиршу (6 пациентов), устранение вентральной грыжи (24 пациента), паховое грыжесечение (3 пациентов), орхипексия (2 пациента), пластика наружных половых органов (14 пациентов).

Методы исследования были направлены на оценку выраженности гипоплазии таза и состояния мочевыделитальной системы. Все дети имели полное недержание мочи и вентральную грыжу. Избыточная наружная ротация нижних конечностей, увеличение разведения в тазобедренных суставах более 90°, нарушение походки (у всех самостоятельно ходивших - 20 детей), недостаточность анального сфинктера, больших размеров вентральная грыжа отмечены у 25 пациентов. У этой группы больных значение межлонного диастаза было более 6 см.

На основании клинико-рентгенологических данных был сделан вывод о том, что при величине рентгенологически определяемым диастазом лобковых костей более 6 см возникает качественно иная форма дисплазии таза и тазовых органов, характеризующаяся выраженной ретроверсией вертлужных впадин, недостаточностью анального сфинктера, больших размеров вентральной грыжей, выраженным дефицитом тканей передней брюшной стенки.

Важнейшим методом исследования в диагностике дисплазии таза и межлонного диастаза является рентгенологический, который предоставляет достоверную информацию о величине костного диастаза, степени выраженности гипоплазии костей таза. С помощью рентгенограмм визуально определяются линии остеотомии, состоятельность остеосинтеза, конфигурация сведенных тазовых костей, степень зрелости костного регенерата. Исследования показали, что значение межлонного диастаза у девочек больше, чем у мальчиков той же возрастной группы.

Дополнительными методами диагностики являются компьютерная рентгеновская томография и трехмерная компьютерная рентгеновская томография, которые позволяют получить более детальную информацию о конфигурации таза и ориентации вертлужных впадин в до- и послеоперацинном периодах, получить изображение срезов таза в аксиальной плоскости.

При проведении экскреторной урографии и ультразвукового исследования до операции ни у одного больного нарушений функции почек не отмечено.

Параллельно с клиническими проводились анатомические исследования на секционном материале 12 трупов детей в возрасте от нескольких дней жизни до 14 лет. Исследования были направлены на изучение оперативной анатомии тазовой области, отработку оперативных доступов, при которых достигалось снижение травматичности и упрощение выполнения оперативных приемов, изучение методов остеотомии и фиксации тазовых костей.

Исследования также показали, что оптимальным доступом для вертикальной подвздошной остеотомии являются дугообразные разрезы, проходящие вдоль проекции гребней подвздошных костей и крестцово-подвздошного сочленения, на 1-1,5 см латеральнее последних. При выполнении передней остеотомии оптимальным доступом является якореобразный разрез, проходящий над проекцией лобковых костей и по средней линии живота. Основными критериями выбора данных доступов являлись удобство выполнения, достаточная широта операционной раны без значительного натяжения кожи.

Остеотомию подвздошных костей у трупов выполняли в сагиттальной плоскости, а также под углами 15° и 30° кнаружи от сагиттальной плоскости. Остеотомия подвздошных костей в сагиттальной плоскости сопровождалась повреждением верхней ягодичной артерии в 4 случаях из 7 (57,1%). При выполнении остеотомии под углом 30° кнаружи от сагиттальной плоскости во всех случаях в распил проходил через боковые массы крестца (3 наблюдения), что было подтверждено при проведении рентгеновской компьютерной рентгенографии у 2 больных после проведения подвздошной остеотомии под тем же углом.

В ходе проведения анатомических исследований моделировали сведение и фиксацию лобковых костей с применением традиционных способов (стержневой компрессионно-дистракционный аппарат, проволока, шовный материал), а также отрабатывали технику с использованием синтетического монофиламента диаметром 3 мм в комбинации с проволочной скруткой.

Клинико-рентгенологические исследования позволили сформулировать показания к выбору метода оперативной коррекции межлонного диастаза. При выраженной дисплазии таза (межлонный диастаз более 6 см) операцией выбора мы считаем заднюю вертикальную остеотомию. При величине диастаза менее 6 см в зависимости от возраста пациентов могут быть применены передняя остеотомия, а также сведение и фиксация лобковых костей без проведения остеотомии (наиболее эффективно у детей первого месяца жизни).

С целью сравнительного анализа результатов лечения пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от методов коррекции межлонного диастаза. В I группе реконструкцию тазового кольца проводили с использованием традиционных методов. Во II группе применялись традиционные способы коррекции с элементами усовершенствования. В III группе реконструкцию таза проводили используя оригинальный метод коррекции межлонного диастаза.

Реконструкция тазового кольца с использованием традиционных методов хирургической коррекции (I группа) проведена у 18 пациентов. Коррекция межлонного диастаза без применения остеотомии выполнена у 5 пациентов, остеотомия горизонтальных ветвей лобковых костей - у 8 больных, задняя вертикальная сагиттальная остеотомия проведена в 5 случаях. Сведение и фиксацию лобковых костей осуществляли с использованием шелка (7 пациентов), проволоки (8 больных), стержневого аппарата (3 наблюдения).

При выполнении подвздошной остеотомии в сагиттальной плоскости в 2 случаях было отмечено артериальное кровотечение вследствие повреждения верхней ягодичной артерии (a. glutea superior).

Осложнения и особенности течения в послеоперационном периоде были отмечены в 14 случаях (77,8%.). Собственно осложнения возникли в течение 1 месяца после операции и были отмечены у 9 пациентов, что составило 50% от общего числа больных в исследуемой группе. К ним относятся: нагноение операционной раны (4), деструкция костей (3), протрузия фиксаторов в уретру (2). К особенностям течения относятся переломы проволоки, которые были отмечены во всех случаях в сроки от 2,5 до 6 месяцев после операции.

Было отмечено, что каждому способу фиксации были свойственны характерные осложнения: нагноения операционной раны встретились при использовании шелка, деструкция костей и мягких тканей - при применении проволоки и стержневого аппарата. Также, проволочный метод фиксации характеризовался переломами фиксирующих элементов во всех случаях.

Осложнения, наблюдавшиеся во время проведения оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде, позволили проанализировать недостатки традиционных методов лечения. Было установлено, что: проведение задней остеотомии в сагиттальной плоскости резко повышает риск кровотечения; неконтролируемое усилие сведения лобковых костей и небольшая площадь контакта фиксатора являются причиной деструкции костей; физико-химические свойства шелка обуславливают высокую частоту гнойных осложнений; несовершенство конструкции фиксаторов (проволочная петля) часто приводит к повреждениям окружающих органов и мягких тканей.
Для улучшения результатов в ходе работы мы усовершенствовали отдельные элементы техники операций в переходной (II) группе пациентов (9 больных).

Во всех случаях был применен собственный способ сведения и фиксации лобковых костей с использованием синтетического монофиламента диаметром 3 мм в комбинации с металлической проволокой. С целью снижения риска кровотечения была изменена плоскость проведения задней остеотомии - 30° кнаружи от сагиттальной плоскости (7 больных).

Осложнения в послеоперационном периоде были отмечены в 4 случаях. В одном наблюдении возникло частичное расхождение лобковых костей. В качестве скрутки была использована О-образная проволочная петля, которая не эффективно удерживала синтетические элементы фиксаторов. В дальнейшем О-образная скрутка была заменена на 8-образную. У 3 пациентов имел место разрыв горизонтальных ветвей лобковых костей, как оказалось в последствии, из-за чрезмерного усилия во время сведения.

При проведении остеотомии под углом 30° по данным компьютерной рентгеновской томографии у 2 больных отмечено прохождение проекции плоскости распила на боковые массы крестца, что сопровождалось резким повышением усилия сведения лобковых костей.

Во время оперативных вмешательств проводились динамометрические исследования, целью которых являлось определение усилия, прикладываемого при сведении лобковых костей (при различных плоскостях проведения задней подвздошной остеотомии), а также оценка максимально допустимых усилий, при которых не происходит деструкции лобковых костей в результате сдавления фиксирующими элементами.

Исследования показали, что наименьшее усилие сведения лобковых костей требуется после подвздошной остеотомии в сагиттальной плоскости. При отклонении плоскости распила кнаружи усилие сведения возрастает. Разрывы горизонтальных ветвей лобковых костей в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 2 пациентов переходной группы. Во всех случаях усилие при сведении лобковых костей превышало 40 кг (42 кг и 45 кг). В 4 наблюдениях при значениях усилия сведения лобковых костей 36 кг, 38 кг, 38 кг и 40 кг имело место внедрение фиксирующих элементов в лобковые кости без расхождения последних.

Таким образом, опыт, полученный во II группе пациентов, позволил определить принципы, необходимые для достижения положительного результата.

Анализ показал, что деструкция кости (использование петель из синтетического монофиламента диаметром 3 мм) происходит при усилии сведения > 40 кг. Таким образом, была определена величина рационального усилия сведения лобковых костей, применяя оригинальный способ фиксации - не более 35 кг.

Проведение подвздошной остеотомии в сагиттальной плоскости значительно снижает усилие сведения лобковых костей, но резко повышает вероятность кровотечения из верхней ягодичной артерии (a. glutea superior).
Эффективное устранение межлонного диастаза с минимизацией риска интраоперационного кровотечения мы получили при проведении задней остеотомии под углом 15° кнаружи от сагиттальной плоскости.

На основании опыта и анализа результатов мы разработали и внедрили в практику оригинальный метод хирургической коррекции межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря, заключающийся в проведении задней вертикальной подвздошной остеотомии под углом 15° кнаружи от сагиттальной плоскости с предельно допустимым усилием сведения лобковых костей - 35 кг и фиксацией с использованием петель из синтетического монофиламента диаметром 3 мм в комбинации с проволочной 8-образной стяжкой (№ гос. Регистрации заявления на выдачу патента Российской Федерации на изобретение 2003131952 от 31 октября 2003 года).

Способ сведения и фиксации в предложенном методе лечения является универсальным и может быть использован при других методах хирургического устранения межлонного диастаза.

Собственный метод хирургической коррекции межлонного диастаза использован в лечении 11 пациентов (III группа) с экстрофией мочевого пузыря в возрасте от 9 мес. до 12 лет. Исходный рентгенологически определяемый диастаз лобковых костей составлял от 6,5 до 12 см. Сроки наблюдения за больными данной группы составили от 2 до 5 лет.

Оценку результатов лечения собственным методом проводили в отдаленном периоде в сроки от 1,5 года до 6 лет после операции. Хорошим результатом считали сокращение межлонного диастаза в 2 раза и более от исходного при отсутствии послеоперационных осложнений. Удовлетворительным - сокращение межлонного диастаза более, чем в 2 раза от исходного, если течение послеоперационного периода проходило с осложнениями, которые не повлекли за собой расхождения послеоперационных швов, вторичного нарушения походки, возобновления вентральной грыжи. Неудовлетворительным результатом лечения мы считали сокращение межлонного менее чем в 2 раза от исходного или расхождение послеоперационных швов, вторичное нарушение походки, возобновление вентральной грыжи.

Во всех случаях применения собственного метода мы получили хорошие результаты лечения. Осложнений отмечено не было. У всех пациентов была нормализована походка, устранена вентральная грыжа. Устранение межлонного диастаза позволило адекватно выполнить пластику мочевого пузыря и наружных половых органов. Недержание кала полностью было устранено у 9 пациентов, значительное сокращение эпизодов недержания было отмечено у 2 больных.

За время наблюдения в послеоперационном периоде несостоятельности или разрушения фиксирующих элементов отмечено не было.

У 5 пациентов в сроки от 2 до 4 лет фиксирующие элементы были удалены. Время операции составило от 5 до 20 минут (в среднем 14 минут). Статистические анализ (хи-квадрат = 6,804 с 1 степенью свободы; р = 0,009) подтверждает преимущества предложенного метода лечения по сравнению с традиционными вариантами.
Таким образом, модификация оперативного вмешательства для устранения межлонного диастаза у детей с экстрофией мочевого пузыря показала свою эффективность, безопасность и хорошую техническую выполнимость, и может быть рекомендована для широкого применения в практике.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)