ОБЗОР МЕТОДОВ КОРРЕКЦИИ ТАЗОВЫХ КОСТЕЙ ПРИ ЭКСТРОФИИ.
ПЛЮСЫ И МИНУСЫ ОСТЕОТОМИИ
Содержание:
Введение
Тазовая остеотомия при экстрофии мочевого пузыря и экстрофии клоаки представляет собой ортопедическую операцию на тазовых костях для восстановления нормальной анатомии таза.
Слово остеотомия происходит от двух слов: osteo – кость, и tomy – резать.
Следствием благоразумной и правильно проведенной остеотомии являются не только устранение диастаза лонных костей, но и коррекция положения внутритазовых органов, мышц и связок, а также коррекция наружной ротации тазобедренных суставов и нижних конечностей.
Целями настоящей статьи является обзор современных видов коррекции таза при экстрофии, анализ аргументов за и против проведения ротационной тазовой остеотомии, оценка операционных и послеоперационных рисков.
Анатомия таза в норме
Прежде чем приступить к обзору современных способов коррекции таза при экстрофии и устранения межлонного диастаза, необходимо понять, что приводит к возникновению потребности в подобных манипуляциях.
Для этих целей сравним анатомию таза в норме и при экстрофии.
Таз здорового человека представляет собой сложносоставную костную структуру в виде кольца, куда входят:
2 симметричные тазовые (безымянные) кости,
крестец (крестцовая кость),
копчик (копчиковая кость).
Строение костей таза (правая часть, вид спереди)
Главными функциями тазовых костей и копчика являются:
Перераспределение веса верхней части туловища на нижние конечности. Это позволяет туловищу оставаться сбалансированным и делает возможным прямохождение человека.
Защита внутритазовых органов.
Обеспечение двигательной функции.
Строение костей таза различается у мужчин и женщин по многим признакам. Если говорить коротко, то у мужчин кости таза толще и тяжелее, полость таза уже и выше. У женщин кости таза легче и пластичнее, а сам таз более широкий и низкий. Такое различие связано с гендерными функциями разных полов и предопределяет более высокие возможности манипуляций с тазовыми костями у девочек, благодаря их большей природной и возможности сведения при меньшем усилии, чем у мальчиков, при прочих равных условиях.
Внутри таза кости имеют соединения.
Соединения тазовых костей:
пояснично-крестцовое,
крестцово-копчиковое,
крестцово-подвздошное,
лонный симфиз – диск из волокнистой хрящевой ткани, поддерживается снизу и сверху связками.
Тазовая (безымянная) кость – парная симметричная структура, самая крупная и мощная кость в человеческом теле.
Строение тазовой кости (левой, вид сзади)
В ее состав входят:
Подвздошная кость – массивная верхняя часть тазовой кости.
Седалищная кость – нижняя, задняя часть тазовой кости. Является сoeдиняющей кocтью, кpeпитcя к лонной кocти, формируя с ней запирательное oтвepcтиe таза. При сидении вес человека приходится на седалищные бугры.
Лонная (лобковая) кость – передняя и нижняя часть тазовой кости. Соединяет подвздошную и седалищные кости, формируя запирательное отверстие таза. Состоит из 3 элементов: тело, верхняя и нижняя ветви.
Все эти 3 кости соединяются между собой и к пубертатному возрасту полностью срастаются, формируя единую крепкую тазовую кость. Это соединение и сращение происходит в области вертлужной впадины.
Вертлужная (ацетабулярная) впадина – углубление с наружной стороны в центре тазовой кости, предназначенное для крепления головки бедренной кости.
Вертлужная (ацетабулярная) впадина
Внутри таза расположены органы таза, мышцы (см.подробнее: леваторы заднего прохода) и связки.
Анатомия таза при экстрофии
Строение тазовых костей при экстрофии отличается от нормального.
Имеется дисплазия (недоразвитие) седалищных и лонных костей.
Межлонный диастаз, который в норме составляет не более 1 см, при экстрофии составляет не менее 3 см и обычно прогрессирует по мере роста ребенка. Лонный симфиз отсутствует.
Передние кости таза (лонные и седалищные) отклонены наружу в среднем на 18-20% и на 30% укорочены. Подвздошные кости тоже имеют наружную ротацию в среднем на 12%. Это делает таз уплощенным. Таз более широкий, но его переднезадний размер короче, чем в норме.
Положение вертлужных впадин отказывается смещенным кзади (ретроверсия). Из-за наружной ротации тазобедренных суставов детям с экстрофией легко удается садиться на поперечный шпагат или в «лягушку».
Существуют и иные изменения в анатомии костей таза (на 40% более объемный крестец и др.).
Аномальная анатомия костей таза при экстрофии. Задний сегмент таза ротирован на 12° с каждой стороны, передние сегменты ротированы на 18° и на 30% укорочены.
Порочная анатомия костей таза влечет изменения в строении внутритазовых органов, мышц и связок.
Диастаз лонных костей напрямую влияет на анатомию мышц-леваторов заднего прохода. Пуборектальная мышца в норме имеет форму конуса и крепится непосредственно к лонным костям. При диастазе она вслед за костями «раскрывается» примерно на 15° с каждой стороны в виде гамака и смещается кзади в полости таза.
Леватор заднего прохода в норме и при экстрофии.
В норме примерно 50% мышц-леваторов расположены позади прямой кишки. При экстрофии эта цифра возрастает почти до 70%.
Такое порочное положение внутритазовых мышц приводит к снижению поддержки основных тазовых органов спереди от прямой кишки у женщин при экстрофии: мочевого пузыря, матки и влагалища, которые тоже несколько смещены, и предопределяет склонность к пролапсу внутритазовых органов. Риски пролапса находятся в прямой зависимости от степени диастаза и степени наружной ротации костей таза.
Так как мышцы вокруг уретры имеют наружную ротацию и смещение кзади, то это сказывается на возможности выполнять ими функции, участвующие в процессе удержания мочи.
Все эти пороки анатомии приводят к негативным косметическим, ортопедическим и функциональным изменениям, которые особенно отчетливо проявляют себя при большом диастазе (> 6 см), когда дисплазии таза и тазовых органов приобретает особенную, качественно иную форму.
В любом случае очевидно, что чем больше анатомия таза приближена к здоровой, тем больше шансов у ребенка на достижение нормального функционирования органов таза, включая удержание мочи.
Укорочение переднего сегмента таза как результат диастаза
В 2014 году группой ученых из Великобритании были опубликованы" rel="nofollow ugc" target="_blank">http://bladderexstrophy.ru/forum/viewto … убликованы результаты измерения размеров верхних ветвей лонных костей с помощью трехмерной компьютерной томографии. В исследовании приняло участие 14 детей до года (средний возраст 72 дня) с экстрофией мочевого пузыря, которым еще не было проведено первичное закрытие экстрофии или какие-либо манипуляции с тазовыми костями. В контрольной группе было 14 здоровых детей без патологий анатомии таза (средний возраст 64 дня).
Согласно данному исследованию, которое соответствует данным другого аналогичного исследования тазовых костей во внутриутробном состоянии, у детей до 1 года не было обнаружено статистически значимой разницы в длине лонных костей при экстрофии мочевого пузыря в сравнении со здоровыми детьми.
Тем не менее, мы знаем, что в более старшем возрасте длина лонных костей в среднем на 30% короче нормы.
В связи с этим было сделано предположение о том, что укорочение лонных костей происходит позднее 1 года. Когда именно и за счет чего именно – еще предстоит выяснить.
Авторы выдвинули 2 теории о причинах возникновении такого укорочения, которые могут работать как отдельно, так и в комбинации.
1 теория. Отсутствие тяги между лонными костями приводит у укорочению переднего сегмента.
Первая теория основывается на том факте, что тазовое кольцо не завершено из-за лонного диастаза при экстрофии. Из-за этого между лонными костями нет натяжения.
Тяга между эпифизарными пластинками (хрящевая пластинка роста, зоны роста у детей) способствует росту костей. Таким образом, отсутствие тяги межу лонными костями вследствие отсутствия межлонного сочленения может вести к отставанию роста переднего сегмента таза и укорочению лонных костей в сравнении со здоровыми детьми.
2 теория. Повреждение эпифизарных пластинок во время операций.
Вторая теория основана на факте, что любая операция имеет потенциал повреждения эпифизарных пластинок и нарушать их рост. Таким образом, любая операция, выполняемая при экстрофии, имеет потенциал снижать рост костей и приводить к укорочению переднего сегмента таза.
Эта находка дает возможность сделать очень важные выводы относительно менеджмента лонных костей при экстрофии.
Если в самом деле укорочение лонных костей, а значит и нарастание диастаза с возрастом, является результатом отсутствия тяги между лонными костями, то очевидно, что создать такую тягу путем аппроксимации лонных костей (без или с остеотомией) с наложением межсимфизиальной связки было бы идеальным решением.
Если бы можно было избежать всех возможных осложнений при данной процедуре, это было бы отличным решением, т.к. позволило бы не просто уменьшить лонный диастаз, но и избежать дополнительного укорочения лонных костей по мере роста ребенка.
Тем не менее, не все так просто в этой ортопедической истории, и далее в настоящей статье вы узнаете почему.
Осложнения, вызванные порочной анатомией таза
К осложнениям, которые может вызвать порочная анатомия таза, относят:
Изменение походки, которая становится вперевалку.
Склонность к образованию вентральных грыж.
Предрасположенность к пролапсу тазовых органов у женщин.
Излишняя наружная ротация нижних конечностей и неправильное положение стоп.
Повышенная утомляемость при ходьбе, болевые ощущения.
Недостаточность уретральных сфинкетров, недержание мочи.
Недостаточность анального сфинктера, недержание кала.
Косметические дефекты: визуальный провал в зоне лона, торчащие лонные косточки. У мальчиков диастаз между лонными костями оказывает опосредованное влияние на видимый размер пенильных тканей, которые и так укорочены за счет порока.
Иные осложнения.
Методы диагностики анатомии таза
Точный размер диастаза можно определить с помощью исследований, к которым относятся:
Рентгенография. Истинный размер лонного диастаза всегда чуть меньше, чем на рентгене, т.к. лонные кости имеют хрящевую структуру, которая не отображается при рентгенографии.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют оценить:
истинный размер межлонного диастаза,
ориентацию вертлужных (ацетабулярных) впадин,
конфигурацию тазового кольца,
направления разрезов, их симметричность,
степень зрелости костного регенерата («костной мозоли»), образуемого после разрезания костей.
Эти методы обследования позволяют оценить состояние таза до и после операции.
Послеоперационная диагностика важна не менее, чем дооперационная. Она позволяет провести дополнительную коррекцию при необходимости.
Виды аппроксимации лонных костей при экстрофии
Аппроксимация лонных костей или редукция (от reduction – сокращение) межлонного диастаза – это любые действия, направленные на сокращение диастаза между лонными костями для восстановления здоровой анатомии тазового кольца.
Имеются свидетельства о том, что активные занятия спортом в детской возрасте могут оказывать положительное влияние на величину межлонного диастаза – стабилизировать его или даже уменьшить. Занятиям спортом, в свою очередь, способствует более ранее достижение удержания у детей с экстрофией.
Также есть свидетельства родителей детей с экстрофией о положительном влиянии на величину диастаза занятий с грамотным остеопатом.
Однако все современные виды истинной редукции межлонного диастаза связаны с проведением хирургического вмешательства, среди которых можно выделить 3 основных направления:
Аппроксимация лонных костей без остеотомии.
Редукция лонного диастаза без остеотомии аппаратом Г.А.Илизарова.
Ротационная тазовая остеотомия.
Аппроксимация лонных костей без остеотомии
Аппроксимация (приближение) лонных костей без остеотомии – это мануальное сведение лонных костей с их фиксацией между собой. Проводится одновременно с закрытием экстрофии.
Такой вид сведения лона возможен благодаря природной пластичности костей у младенцев. Кости новорожденного остаются особенно мягкими и податливыми в первые 3 суток после рождения, благодаря материнскому гормону релаксину, который готовит ребенка к прохождению через родовые пути. После 3 суток пластичность костей таза значительно снижается.
Проведение данной процедуры, особенно в более старшем возрасте, сопряжено с двумя направлениями рисков:
отторжение инородного тела организмом,
смещение лонного фиксатора.
В качестве фиксаторов используют различный шовный материал (хирургические нити), проволоку, лески и иные приспособления. Будучи инородным телом в организме, фиксаторы могут отторгаться, вызывая воспалительные процессы и образование свищей.
С возрастом кости ребенка становятся прочнее. Требуется большее усилие для сведения таза, который будет стремиться вернуться в свое «нормальное» положение.
После проведения аппроксимации без остеотомии диастаз будет всегда нарастать, что связано с недоразвитостью и укорочением переднего сегмента таза при экстрофии. Это вызывает риски смещения межлонного фиксатора.
Смещение фиксатора лона или избыточное давление при сведении могут стать причиной таких осложнений, как:
прорезывание фиксатора через лонные кости в уретру или мочевой пузырь,
повреждение фиксатором мягких тканей и близлежащих органов,
пересечение уретры,
стриктуры уретры,
образование лигатурных камней,
синдром внутритазовой компрессии,
иные осложнения.
Фиксатор смещается, прежде всего, из-за неверного расчета сил, тянущих лонные кости в стороны. Межлонная связка не справляется с напряжением таза, которое тянет кости в стороны после во время операции и после нее по мере роста ребенка.
Проведение данной процедуры не всегда оправдано у новорожденных.
Чтобы проверить возможность сведения лона без остеотомии у новорожденного под анестезий хирург подкладывает ладонь ему под ягодицы и вручную оказывает давление на большие вертелы бедренных костей. Если лонные кости легко сходятся и если диастаз < 4 см, то выполнение сведения лона без остеотомии безопасно.
Если диастаз > 4 см и кости не поддаются легкому сведению, то в большинстве случаев рекомендуют отказаться от данного вида редукции лонного диастаза.
В более старшем возрасте аппроксимация лонных костей без остеотомии очень редко позволяет полностью устранить диастаз («в ноль»). Часто можно лишь несколько приблизить лонные кости относительно друг дурга и далее зафиксировать их между собой межлонной связкой. Тогда можно говорить скорее о методе стабилизации лонного диастаза, нежели о его истинной редукции.
В ряде случаев сведение костей лона без остеотомии удается провести без осложнений в старшем возрасте, особенно у девочек, у которых таз более пластичный. Но большинство хирургов склоняются к тому, что после 3-5 суток жизни для истинной редукции лонного диастаза показана только остеотомия.
В послеоперационном периоде важно обеспечить возможность правильного срастания костей, для этого используют временную иммобилизацию, благодаря которой образуется естественный хрящевой или рубцовый «мост» между лонными костями. При благоприятном стечении обстоятельств он будет удерживать лонные кости в правильном направлении даже при нарастании диастаза.
Для иммобилизации используют тракцию по Bryant, забинтовывание эластичным бинтом таза и нижних конечности по типу «хвоста русалки» или иные методы.
Тракция Браента после аппроксимации лонных костей без остеотомии после первичного закрытия экстрофии в первые дни жизни.
При грамотном проведении данной процедуры в младенчестве возможна достаточная коррекция таза и отсутствие необходимости в проведении остеотомии в дальнейшем.
Редукция диастаза аппаратом Илизарова
Данный метод редко применяется при экстрофии как самостоятельный способ редукции диастаза и обычно он сочетается с остеотомией.
Это связано с тем, что при большом диастазе проведение редукции диастаза аппаратом Илизарова без остеотомии ассоциируется с рисками возникновения асимметрии таза.
На кости устанавливается аппарат наружной фиксации, который корректирует положение костей в течение нескольких дней по 1-2 мм ежедневно или с иным интервалом.
Обычно такой метод без остеотомии не позволяет полностью устранить диастаз, а скорее позволяет только немного снизить его.
Далее лоно фиксируется (стабилизируется). В качестве фиксаторов могут применяться межлонные металлические пластины и иные способы фиксации.
В сочетании остеотомии данный способ применяется достаточно широко и называется постепенной редукцией таза в сочетании остеотомии. Более подробно об этом методе можно прочитать далее в настоящей статье.
Ротационная тазовая остеотомия
Суть ротационных тазовых остеотомий заключается в разрезании тазовых костей специальным образом в целях последующей ротации (поворота) костей для максимального закрытия тазового кольца и их фиксации в новом, анатомически более правильном положении.
Разрезы костей выполняют электроостеотомом, проволочными пилами Джильи и другими специальными инструментами воздействия на костную ткань.
Главной целью остеотомии является восстановление анатомически правильного положения тазовых костей, что влечет за собой более правильное положение мышц и органов внутри таза.
При грамотной остеотомии происходит:
Редукция межлонного диастаза.
Коррекция наружной ротации тазобедренных суставов и ориентации вертлужных впадин.
Стабилизация тазового кольца и улучшение походки.
Создание условий для более эффективного выполнения:
пластики мочевого пузыря, гениталий, передней брюшной стенки,
надежного и безопасного анатомического помещения мочевого пузыря и задней уретры вглубь таза без натяжения.
Остеотомия таза обычно выполняется во время первичного закрытия мочевого пузыря, но также может быть выполнена при повторном закрытии либо совместно с другими этапами урологического хирургического лечения. Остеотомия может быть выполнена как отдельное вмешательство.
При клоакальной экстрофии из-за большего размера диастаза и более сложной патологии может быть выполнена этапная остеотомия с постепенной редукцией межлонного диастаза.
При этом сначала выполняется непосредственная остеотомия, и далее в течение нескольких дней (в среднем 14 дней) проводят постепенную редукцию лонного диастаза и только после этого вторым этапом выполняют закрытие экстрофии.
У новорожденных остеотомия обычно не применяется, т.к. кости таза достаточно пластичны, чтобы провести аппроксимацию без пересечения костей.
Более того, так как при проведении остеотомии часто требуется применение наружной фиксации, то (особенно при больших размерах диастаза) рекомендуется проводить остеотомию в возрасте старше 6 месяцев.
Только к этому времени кости набирают достаточную прочность для установления фиксаторов. Особенно это касается металлоостеосинтеза с постепенной редукции диастаза.
Преимущества тазовой остеотомии
Урологи во всем мире в подавляющем большинстве выступают за проведение тазовой остеотомии при экстрофии, если при рождении не была проведена аппроксимация лонных костей без остеотомии.
Сторонники остеотомии указывают на то, что она позволяет добиться ряда положительных изменения в анатомии таза, внешнем виде, походке и самочувствии, а именно:
Провести безопасное первичное закрытие экстрофии без натяжения тканей.
Провести надежное и глубокое помещение мочевого пузыря и задней уретры вглубь таза.
Восстановить мышечный каркас в тазу в области шейки мочевого пузыря, что, по мнению сторонников остеотомии, способствует лучшему удержанию мочи.[/*]
Устранить неправильное положение (наружную ротацию) тазобедренных суставов.
Нормализовать походку, снизить нагрузку на суставы.
Снять проблемы быстрой утомляемости при ходьбе и неправильного положения стоп.
Решить косметическую проблему торчащих лонных костей, которые при увеличении диастаза направлены перпендикулярно лону и торчат в виде выступов в области передней поверхности тазобедренных суставов.
Удлинить кавернозные тела у мальчиков при сведении лона вместе с мобилизацией ножек кавернозных тел.
Снизить риски пролапса тазовых органов у женщин с экстрофией благодаря восстановлению нормального положения мышц-леваторов. Улучшить прогнозы по вынашиванию плода при наступлении беременности и улучшить репродуктивную функцию у женщин с экстрофией в целом.
Сторонники остеотомии признают, что через некоторое время нарастание межлонного диастаза вновь будет происходить в той или иной степени. Это случается из-за врожденного недоразвития лонных и седалищных костей.
Однако они подчеркивают, что после проведения остеотомии даже при расхождении костей сохраняются следующие преимущества:
передне-внутренняя тяга за ветви лонных костей способствует росту лонных костей по мере роста ребенка,
сохраняется правильное направление лонных костей,
отставание в росте лонных костей меньше,
практически полностью решается проблема с тазобедренными суставами,
возможно повторное сведение лона при очередном этапе урологичекого лечения благодаря удлинению лонных костей за счет малоинвазивных коррегирующих «скользящих» остеотомий либо методом аппаратного удлинения по Г.А.Илизарову.
Риски остеотомии
Остеотомия является сложной ортопедической операцией с повышенными рисками и должна проводиться бригадой врачей-профессионалов, куда входят хирурги-ортопеды и урологи, знающие особенности анатомии таза при экстрофии и тонкости лечения, а также имеющие большой опыт проведения таких сложных операций.
Только проведение остеотомии профессионалами с огромным опытом в этой сфере может быть гарантией минимальных рисков и максимального эффекта.
К интра- и послеоперационным рискам остеотомии относятся:
кровотечения, требующие переливания крови,
ассиметрия тазовых костей, деформации таза,
деструкция костей и мягких тканей,
несостоятельность лонных фиксаторов,
протрузия фиксаторов через кости,
повреждение или пересечение фиксаторами тканей уретры или мочевого пузыря,
воспалительные процессы на местах остеотомии или на местах установки фиксаторов, нагноение ран,
парез бедренного или седалищного нервов, конечностей,
повреждение хряща головки бедренной кости,
иные осложнения.
Кроме указанных осложнений и рисков, можно назвать следующие трудности и проблемы, на которые указывают врачи, не являющиеся сторонниками поголовного проведения остеотомии у всех детей при экстрофии:
1. Длительность и сложность послеоперационного периода.
Остеотомия требует прохождения длительного и сложного послеоперационного периода и реабилитации, который длится не менее 6 недель. Иммобилизация пациента проводится с помощью различных тракций, наложения гипса. Кости фиксируются наружными фиксаторами (стержней), которые устанавливают для правильного и безопасного срастания костей. Прохождение длительного послеоперационного периода связано с рядом трудностей и рисков (образование пролежней, смещение фиксаторов и т.д.). Важен правильный и грамотный уход, обезболивание и мониторинг.
2. Повторное возвращение диастаза в большинстве случаев.
Диастаз нарастает при любом виде аппроксимации лонных костей, включая самые современные виды остеотомии. Это связано с особенностями порока, т.к. передний сегмент таза недоразвит в силу порока.
Лонный диастаз у пациентки с экстрофией через 10 лет после проведения остеотомии.
3. Успешное закрытие экстрофии мочевого пузыря без проведения остеотомии возможно в подавляющем большинстве случаев.
Ранее считалось, что провести успешное закрытие экстрофии возможно только при обязательном сведении лона без или с остеотомией. В противном случае при любом размере диастаза говорили о больших рисках расхождения ран и повторной экстрофии мочевого пузыря. В настоящее время есть убедительные свидетельства того, что возможно проведение успешного, надежного и безопасного закрытия экстрофии без остеотомии и даже без лонной аппроксимации как таковой.
4. Выполнение остеотомий у детей с диастазом менее 5-6 см нецелесообразно с точки зрения соотношения «выгода – риски».
У детей с небольшим диастазом лонных костей нет выраженного нарушения походки и других критических оснований для проведения остеотомии. Сторонники данного подхода, считают, что при небольшом диастазе остеотомия не оказывает значимого положительного эффекта на походку, практически не влияет на удержание мочи и величину пениса у мальчиков.
5. Взаимосвязь между континенцией и диастазом не до конца изучена.
В настоящее время нет прямых доказательств того, что на континенцию непосредственно влияет именно диастаз. Некоторые дети с широким диастазом после реконструкции шейки мочевого пузыря становятся сухими достаточно легко, в то время как у других с узким диастазом сохраняется недержание мочи.
Для достижения удержания важны многие факторы, главными из которых являются:
объем мочевого пузыря на момент реконструкции шейки мочевого пузыря,
опыт хирурга и применяемые им техники при реконструкции шейки мочевого пузыря,
уродинамические параметры,
успешное первичное закрытие мочевого пузыря без натяжения мягких тканей (которое возможно провести без остеотомии).
6. Остеотомия сама по себе не предупреждает пролапс тазовых органов у женщин с экстрофией.
Проведены исследования, согласно которым зафиксировано, что на пролапс органов таза влияет размер диастаза лонных костей. Но остеотомия не означает отсутствие диастаза.
Так как в большинстве случаев диастаз все равно появится, можно говорить о том, что сама по себе остеотомия не равняется снижению рисков пролапса тазовых органов.
7. Стабилизация таза с возрастом в ряде случаев происходит самостоятельно без дополнительных хирургических вмешательств.
В частности этому могут способствовать занятия спортом. При этом повышению двигательной активности ребенка способствует более раннее достижение удержания.
Также возможны занятия с грамотным остеопатом.
8. Остеотомия может быть выполнена при наличии показаний в возрасте 3-5 лет или позже как самостоятельное вмешательство.
При большом диастазе (>6 см) остеотомия может быть выполнена в более старшем возрасте как отдельный этап или в совмещении с очередным урологическим этапом.
Считается, что остеотомия в более старшем возрасте (после 6 месяцев):
приводит к более стабильной фиксации таза,
ассоциируется с меньшими рисками смещения наружных фиксаторов и повреждения ими костных и мягких тканей в послеоперационном периоде,
связана с меньшим нарастанием диастаза лонных костей в сравнении с проведением этой операции в возрасте до 6 месяцев.
Детям с большим диастазом лонных костей (клоакальная экстрофия, большая мочепузырная площадка при классической экстрофии мочевого пузыря) проведение остеотомии рекомендуется как обязательная всеми хирургами.
Виды тазовой остеотомии
На сегодняшний момент существует много разных вариаций проведения тазовой остеотомии.
Выбор того или иного метода зависит от:
степени диастаза,[
наличия сопутствующих патологий,
возможностей, опыта и предпочтений хирурга,
других факторов.
В зависимости от совмещения с урологической процедурой остеотомия может быть:
Самостоятельная. Остеотомия проводится как отдельное, самостоятельное оперативное вмешательство и не совмещается с урологической частью.
Комбинированная. Остеотомия проводится одновременно с урологической операцией бригадой врачей-ортопедов и урологов. Обычно речь идет о первичном закрытии" rel="nofollow ugc" target="_blank">http://bladderexstrophy.ru/forum/viewto … e]закрытии экстрофии, но может совмещаться с иными этапами урологического лечения. Примерный порядок действий во время данной комплексной операции: остеотомия тазовых костей, ротация костей таза, установление фиксирующих штифтов, закрытие мочевого пузыря, наложение межлонного шва, закрытие брюшной стенки, выведение наружной фиксации.
Этапная. Остеотомия проводится до закрытия экстрофии мочевого пузыря как первый этап этой операции. Обычно между первым и вторым этапом проходит около 2 недель, после чего выполняется урологическая часть. Такой подход доказал свою эффективность при больших диастазах у детей с клоакальной экстрофией. При этом может выполняться постепенная редукция диастаза методом аппаратного удлинения по Г.А.Илизарову.
По типу доступа остеотомии может быть:
С передним доступом. Доступ к тазу осуществляется спереди в положении пациента на спине. Это наиболее предпочтительный вариант доступа с точки зрения травматичности, т.к. пациента не нужно перекладывать для проведения урологической части. Передний доступ значительно снижает риски неправильного смещения костей и риски дополнительной кровопотери.
С задним доступом. Доступ к тазу осуществляется сзади. Обычно речь идет о вертикальной остеотомии подвздошной кости, хотя в настоящее время вертикальная остеотомия возможная с передним доступом (читайте об этом далее).
В зависимости от разрезаемой кости остеотомия может быть:
Подвздошная. Это наиболее распространенный вид остеотомии.
Лонная. Лонные остеотомии эффективны лишь при небольших диастазах, т.к. они не корректируют положение вертлужных впадин и не влияют на походку. Обычно пересекают только горизонтальные ветви лонных костей, но известны случаи, что хирурги одновременно надрезали и вертикальные ветви.
Подвздошные остеотомии делятся на:
Вертикальные – вертикальный разрез заднего сегмента подвздошной кости.
Диагональные – диагональный разрез переднего сегмента подвздошной кости.
Горизонтальные – горизонтальный разрез переднего сегмента подвздошной кости в зоне над вертлужной впадиной (надацетабулярная остеотомия).
Основные типы остеотомий при экстрофии мочевого пузыря.
Видов проводимых остеотомий можно перечислить очень много. Разные хирурги предпочитают разные техники.
При любом виде остеотомии в послеоперационном периоде необходима фиксация костей, временная иммобилизация таза и нижних конечностей, мониторинг у ортопеда и строгое выполнение всех его рекомендаций.
Задняя вертикальная подвздошная остеотомия
Задняя вертикальная подвздошная остеотомия – это один из первых видов остеотомий, которые применялись у пациентов с экстрофией мочевого пузыря, начиная с 1958 года.
Задняя остеотомия считается более сложной и более рискованной. При заднем доступе пациента приходится переворачивать после операции для проведения урологической части, что сопряжено с рисками осложнений. Также при заднем доступе есть повышенные риски повреждения артерий.
При экстрофии клоаки возникают повышенные риски из-за близкого расположения разрезов к дефекту миеломенингоцеле в пояснично-крестцовом отделе, что может стать причиной осложнений.
Раны после задней вертикальной остеотомии у ребенка с экстрофией.
После операции проводится иммобилизация на 3 и более недель.
Диагональная подвздошная остеотомия
Данный вид остеотомии заключается в пересечении подвздошных костей в диагональном направлении через наиболее толстую часть.
Существует мнение, что этот вид остеотомии создает наилучшую анатомическую реконструкцию таза с широким переднезадним размером и хорошей фиксаций при минимальных рисках смещения остеотомированных костей в послеоперационном периоде.
Передняя горизонтальная надацетабулярная остеотомия
Данный вид остеотомии считается эффективным методом устранения основных проблем тазовых костей при экстрофии. Он позволяет сомкнуть таз в области лонного сочленения, скорректировать неправильное положение вертлужных впадин, сделать походку более ровной.
Внутренняя ротация тазобедренный суставов выполняется после пересечение подвздошных костей в горизонтальном направлении выше вертлужной впадины (надацетабулярно).
Передний доступ позволяет выполнять данную операцию в положении пациента лежа на спине. Дистальные остетомированные сегменты таза смещаются медиально до сведения лонных костей.
Горизонтальная подвздошная остеотомия требует проведения чрескостного остеосинтеза, для этого обычно используют спицы Киршнера или стержневой аппарат наружной фиксации.
Устранение избыточной патологической наружной ротации тазобедренных суставов позволяет свести лонные кости с минимальным натяжением, что снижает риски рецидива расхождения лонных костей, которое наступает практически всегда.
Ротация костей при данном виде остеотомии вызывает сужение полости таза с уменьшением его переднезаднего размера, что является более анатомически правильным положением таза.
При больших диастазах горизонтальную подвздошную остеотомию дополняют проведением одновременной вертикальной подвздошной остеотомии.
Комбинированная горизонтальная и вертикальная подвздошная остеотомия с передним доступом
Уже в 1995 году появились сведения о том, что комбинированная горизонтальная остеотомия переднего сегмента подвздошной кости и вертикальная остеотомия заднего сегмента подвздошной кости, выполняемые передним доступом, позволяют восстановить анатомию таза наиболее эффективно и точно.
Считается, что данный вид остеотомии имеет преимущества над всеми другими видами тазовых остеотомий при экстрофии и минимизирует потенциальную деформирующую силу тяжести крыльев подвздошных костей, которая может возникать при заднеподвздошной остеотомии.
Он особенно эффективен при больших формах диастаза (> 6 см), при клоакальной экстрофии, когда проведение отдельной горизонтальной подвздошной остеотомии может оказаться недостаточным.
При проведении данной операции хирурги аккуратно выделяют и защищают бедренный нерв, что сводит риски пареза к нулю и выполняют горизонтальную надацетабулярную остеотомию.
Комбинированная подвздошная горизонтальная и вертикальная остеотомия. Стрелками отмечены направления ротации костей после остеотомии.
Комбинированная горизонтальная и вертикальная подвздошная остеотомия.
Одновременное проведение вертикальной остеотомии заднего сегмента подвздошной кости является важным этапом, т.к. задний сегмент также имеет наружную ротацию при экстрофии, а взрослые пациенты теряют эластичность крестцово-подвздошных связок и провести ротацию заднего сегмента без остеотомии становится невозможным.
Комбинированная подвздошная горизонтальная и вертикальная остеотомия с установкой спиц-фиксаторов и сохранением задней надкостницы и кортикального слоя.
Одновременная вертикальная остеотомия заднего сегмента подвздошной кости выполняется у пациентов с проблемами в ходьбе, большим диастазом, клоакальной экстрофией.
С помощью специальных инструментов создается вертикальный клиновидный желоб на расстоянии не менее 1 см от крестцово-подвздошного сочленения путем иссечения кортикального и губчатого слоев кости с передней стороны. При этом задняя надкостница и кортикальная слой сохраняются нетронутыми. Они пластичны и позволяются провести ротацию кости, изменив угол ее наклона.
Таким образом, комбинированный подход делает возможным коррекцию неправильного положения костей одновременно в переднем и в заднем сегментах таза.
Расположения штифтов (спиц) для наружной фиксации лонных костей.
2 фиксирующие спицы устанавливаются в нижнем сегмента таза, и 2 спицы помещаются в крылья подвздошной кости сверху. Корректная постановка спиц контролируется с помощью рентгена.
После этого может проводиться урологическая часть операции. Так как доступ к остеотомии осуществляется спереди, нет нужды переворачивать ребенка, травмируя его лишними движениями.
После завершения урологической части лонные кости закрываются горизонтальным матрацным швом.
При больших диастазах может потребоваться этапная остеотомия. При этом в лонные кости устанавливаются винты-фиксаторы с пластиной для сближения лонных костей. Абдоминальная стенка закрывается, а между спицами устанавливается стержневой аппарат наружной фиксации для удерживания таза в правильном положении.
Также стержневой аппарат наружной фиксации может использоваться для постепенной редукция диастаза в случае, если остеотомия не дала полного устранения диастаза, что проверяется обычно через 10 дней с помощью рентгена. Если полное устранение диастаза не достигнуто, то производится постепенная корректировка в течение нескольких дней.
После операции ребенок остается в положении лежа. Иммобилизация может быть достигнута тракцией Бака или гипсованием на 4-6 недель.
Наружные фиксаторы убирают после того, как будет подтверждено формирование стабильной костной мозоли в местах остеотомии. Часто фиксаторы убирают под легкой седацией.
Еще некоторое время возможно потребуется на восстановление квадрицепсов после иммобилизации. В целом на восстановление после остеотомии может понадобиться до 12 недель.
Долгосрочные результаты показывают, что у детей после грамотно проведенной остеотомии восстанавливается правильная походка, снижается нагрузка на суставы, они более активны и могут заниматься спортом – долго ходить, бегать. В целом снижаются дегенеративные изменения таза.
Лонная остеотомия
При малых значениях лонного диастаза сведение лонных костей может быть выполнено с помощью остеотомии лонных костей.
Такая остеотомия выполняется с передним доступом и считается наименее травматичной. Во многих случаях сведение достигается путем мануальной (ручной) компрессии на большие вертелы бедренных костей.
Остеотомия горизональных ветвей лонных костей.
К недостаткам данного вида остеотомии можно отнести высокие риски повторного появления межлонного диастаза. Кроме того, при данном виде остеотомии не происходит коррекция наружной ротации вертлужных впадин, а значит, операция не отразится на походке.
Также этот метод остеотомии может использоваться у новорожденных детей в дополнение к мануальной аппроксимации лонных костей без проведения более сложной подвздошной остеотомии, если для полной редукции диастаза нужна дополнительная мобильность таза.
Лонная остеотомия не требует специальных ортопедических умений и может быть выполнена урологическим хирургом. Также преимуществом является отсутствие необходимости дополнительных разрезов, т.к. она стандартно выполняется при первичном закрытии экстрофии.
Таким образом, лонная остеотомия – это довольно простая в техническом исполнении, безопасная процедура, которая может быть эффективной при малых размерах диастаза и как дополнение к сведению лона без остеотомии подвздошных костей.
Способы сведения костей таза при остеотомии
Непосредственно после остеотомии врачи проводят ротацию (поворот) тазовых костей таким образом, чтобы максимально восстановить нормальную анатомию таза в переднем и заднем его сегментах.
В зависимости от степени диастаза, податливости костных тканей и вида проведенной остеотомии может понадобиться разная сила для ротации тазовых костей в целях устранения лонного диастаза.
Ротация тазовых костей выполняется вручную путем давления на большие вертелы бедренных костей либо с помощью специальных инструментов.
Усилие, которое прикладывают хирурги для ротации тазовых костей, не должно быть неконтролируемым и излишним. Оно не должно превышать определенные границы, перейдя которые можно получить массу осложнений, таких как: деформация костей, смещение фиксаторов, повреждение органов, синдром внутритазовой компрессии и др.
По данным российских исследователей допустимое усилие, прикладываемое при сведении и фиксации лонных костей, не должно превышать 35 кг, что было зафиксировано динамометрическим способом.
В большинстве случаев редукция диастаза проводится одномоментно, после остеотомии. Однако в некоторых случаях, когда невозможно полностью устранить диастаз одномоментно, показана постепенная редукция диастаза.
Постепенная редукция диастаза
Как уже отмечалось ранее, при экстремальном диастазе, характерным в частности для клоакальной экстрофии, проведение одноэтапной остеотомии может быть технически трудновыполнимым.
В таких ситуациях одноэтапная остеотомия может стать причиной излишнего внутриабдоминального и тазового давления, которое ассоциируется с синдромом абдоминальной компрессии и респираторными проблемами.
Быстрые манипуляции с тазовой анатомией при экстремальном диастазе могут привести к парезу бедренного нерва. Слишком активная аппроксимация лонных костей приводит к избыточному сдавливанию реконструированного таза и внутритазовых органов.
Для решения этой проблемы может быть применена этапная остеотомия с постепенной контролируемой редукцией лонного диастаза.
Она выполняется в постельном режиме под седацией и аналгезией. Контроль над болью достигается длительной эпидуральной и интравенозной/оральной аналгезией.
Обычно у младенцев она может быть выполнена в течение 2-3 суток, а у более старших детей через 7-10 суток после непосредственной остеотомии.
Она может быть выполнена с помощью тракционных металлических стержневых аппаратов, которые позволяют в течение нескольких дней постепенно корректировать положение костей. Это позволяет снизить излишнее напряжение с костей и провести аппроксимацию безопасно.
Коррекция проводится не более чем на 1-2 мм в день на протяжении нескольких дней до полного устранения диастаза.
Пациенты остаются на вытяжении Бака и наружной фиксации до полного заживления костей, что видно рентгенографически. Обычно это занимает 6-8 недель.
Фиксация костей таза
После проведения ротационной остеотомии в целях предотвращения смещения костей проводится их фиксация в правильном положении до полного заживления. Такая фиксация называется остеосинтезом.
В зависимости от длительности установки фиксаторы могут быть:
временными (удаляют через некоторое время),
постоянными (устанавливаются с долгосрочной перспективой).
В качестве фиксаторов могут применяться:
стержни (спицы, штифты, гвозди) и стержневые аппараты наружной фиксации,
различные пластинки с шурупами и винтами для накостного остеосинтеза лонных костей,
шовный материал, проволока, леска для внутренней межлонной фиксации.
Часто применяют комбинации фиксации, например: временная наружная фиксация остеотомированных сегментов подвздошных костей спицами Киршнера и внутренняя постоянная фиксация лонных костей межлонным швом.
Дя остеосинтеза также могут быть использованы стержневые компрессионно-дистракционные аппараты. Впервые такой аппарат был разработан советским хирургом Г.А.Илизаровым, после чего появилось множество его модификаций. В состав такого устройства входят стержни для остеосинтеза и узлы, которые фиксируются к горизонтальным планкам, удерживая кости в нужном положении. Наружные фиксаторы обычно устанавливают на 4-6 недель, после чего удаляют.
Стержневой аппарат позволяет проводить постепенное сокращение лонного диастаза путем постепенной коррекции положения фиксаторов со скоростью не быстрее 1-2 мм в день (постепенная редукция диастаза).
Эта техника дистракционного остеогенеза может применяться как при клоакальной, так и при классической экстрофии мочевого пузыря.
Аппарат наружной фиксации у ребенка после остеотомии и первичного закрытия экстрофии мочевого пузыря.
После удаления стержней на коже могут остаться небольшие малозаметные шрамы в области проколов.
Наружные фиксаторы всегда убирают после периода заживления, и в этом их преимущество перед внутренними, которые всегда остаются инородным телом для организма.
В качестве внутренних межлонных фиксаторов используют шовные материалы. Это может быть шелк, нейлон, викрил. Также используют металлическую проволоку (редки из-за рисков перелома проволоки), леску.
Обычно лигатуру проводят за лонные кости (через запирательные отверстия таза) и далее связывают специальным образом, стараясь минимизировать риски протрузии и иных осложнений.
Риски эродирования шовной связки лонного симфиза в уретру снижаются при использовании рассасывающегося т.н. «матрацного» межлонного шва с узлами на передней поверхности лонной кости.
Внутренние фиксаторы лона должны обладать следующими характеристиками:
минимальные реактивные свойства в биологической среде,
большая площадь поперечного сечения,
низкая растяжимость, неломкость, гибкость.
Каждый материал имеет свои преимущества и недостатки и хирург должен подобрать оптимальный вариант для межлонной фиксации.
Чем большим набором положительных характеристик обладают внутренние фиксаторы, тем выше вероятность длительного безопасного положения внутри организма. В ряде случаев внутренние фиксаторы приходится удалять через некоторое время. В ряде случаев они сохраняются на всю жизнь. Также ряд лигатур может быть частично абсорбируемыми (абсорбируемые хирургические нити). Это значит, что со временем они полностью или частично «рассосутся» в организме.
Если устранить лонный диастаз до конца не удается, а фиксация таза необходима, могут использовать специальные межлонные связки из металлических пластин или проволоки. Их крепят к лонным костям специальными шурупами и винтами. Болты вкручиваются продольно в лонную кость с использованием флюороскопии и ручной пальпации. Такие межлонные фиксаторы создают своеобразные мост между лонными костями, который позволяет стабилизировать таз.
Описаны случаи применения металлических интрасимфизиальных пластин для стабилизации диастаза при экстрофии как после остеотомии, так и без остеотомии.
Металлический «мост» для фиксации лонного симфиза.
Интрасимфизиальная пластина из нержавеющей стали после остеотомии у пациента с клоакальной экстрофией.
Главное требование к фиксаторам – их безопасность, т.к. известно немало случаев, когда фиксаторы становились причинами осложнений, включая воспалительные процессы, протрузию через лонные кости, протрузию в мочевой пузырь или уретру и их пересечения, повреждение соседних органов, переломы и несостоятельность фиксаторов и другие проблемы.
Послеоперационная иммобилизация
Послеоперационный период – очень важный этап. Обычно он занимает не менее 6 недель. Ходить разрешается обычно не ранее 8 недель.
После остеотомии важно обеспечить иммобилизацию таза и нижних конечностей. Тяга мышц должна быть симметричной. Если необходимо переложить ребенка, важно не нарушить стабильную симметричную конструкцию.
Для иммобилизации таза и нижних конечностей используют:
наложение кокситных гипсовых повязок,
различного рода тракции (вытяжение),
иные методы.
Наложение кокситной гипсовой повязки
Наложение кокситной (тазобедренной) гипсовой повязки – один из самых распространенных способов иммобилизации таза и нижних конечностей после остеотомии. Гипсовую повязку оставляют на срок примерно 6 недель.
Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой у девочки с экстрофией мочевого пузыря после горизонтальной подвздошной остеотомии с одновременным проведением урологического этапа лечения.
Гипс был снят через 6 недель. Наружная фиксация остеотомированных сегментов подвздошных костей была осуществлена спицами Киршнера, которые убрали через 3,5 месяца.
Кокситные гипсовые повязки бывают большие и малые. Большие повязки накладывают от ребер до кончика пальцев ног. Между ногами устанавливается распорка для фиксации правильного тазобедренного угла. Малые кокситные повязки накладывают от ребер до коленей.
Наложение гипсовых повязок считается надежным и эффективным методом иммобилизации. Однако он, как и остальные методы, имеет свои риски.
Риски иммобилизации гипсом заключаются в сложностях послеоперационного ухода, обеспечении гигиенического режима, контроля реального статуса диастаза. Существуют риски сдавливания нервов. Возможно повреждения кожи под повязкой (образование язв, пролежней).
Замечено, что дети худеют за время иммобилизации, и под гипсом начинает образовываться пустое пространство. Из-за этого может понадобиться ревизия повязки.
При тщательном и аккуратном уходе и мониторинге все эти риски можно преодолеть.
Тракция Бака (Buck’s traction)
Это второй самый распространенный метод иммобилизации после проведения тазовой остеотомии при экстрофии.
Вытяжение осуществляется в горизонтальной плоскости за оба бедра с помощью грузов, которые подвешиваются к ногам. Ягодицы и бедра крепко прилегают к кровати. Ноги ребенка ниже колен дополнительно фиксируются распоркой или иным способом относительно друг друга для фиксации тазобедренного угла.
Длительность проведения иммобилизации с помощью тракции Бака стандартно несколько больше, чем при наложении гипсовой повязки и может составлять 6-8 недель.
Тракция Бака у мальчика после повторного закрытия экстрофии мочевого пузыря с проведением тазовой остеотомии. Иммобилизация длилась более 6 недель. Фиксация остеотомированных костей достигнута с помощью стержневого аппарата наружной фиксации.
При необходимости врачи проводят репозицию тракции.
Тракция Браента (Bryant traction)
Это вид иммобилизации обычно применяется у новорожденных после первичного закрытия мочевого пузыря и аппроксимации лонных костей без остеотомии. Тяга осуществляется за оба бедра в вертикальном положении. Ягодицы чуть приподняты от кровати.
Модифицированная тракция Браента после аппроксимации лонных костей без остеотомии.
Фиксация лонных костей между собой осуществляется выполнением межлонного шва.
Иммобилизация простым бандажом
Более простым способом иммобилизации после проведения аппроксимации лонных костей без остеотомии является бинтование бедер и нижних конечностей по типу «хвоста русалки», которое выполняется с помощью эластичных бинтов или специальных бандажей.
Модификацией данного метода является фиксация таза и конечностей компрессионными ремнями на липучках. Ремнями оборачивают бедра и голени. Прокладочный материал располагается между ремнями и кожей, а также между ножек для предотвращения повреждения кожи и правильной фиксации ног относительно друг друга.
Иммобилизация с помощью прошитых ремней после первичного закрытия экстрофии мочевого пузыря у новорожденного со сведением лонных костей без остеотомии и наложением межлонного шва.
Такой способ иммобилизации позволяет матери более тесно контактировать с ребенком, проводить грудное вскармливание, упрощается уход за ребенком. Иммобилизационный период нахождения в больнице сокращается со стандартных 30 дней при тракции Браента до 15 дней.
Альтернативный подход – эпидуральная аналгезия
Альтернативным современным подходом к ведению пациента после закрытия экстрофии со сведением лона без остеотомии является применение эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.
При этом врачи не используют вообще никакой метод иммобилизации таза и нижних конечностей (гипс, тракции, бинтование).
Это позволяет обеспечить полный контакт родителей и ребенка после операции первичного закрытия экстрофии мочевого пузыря. Обеспечивается возможность грудного вскармливания, что является залогом хорошей работы пищеварительного тракта младенца и его крепкой связи с родителями, что имеет положительный долгосрочный эффект.
Использование эпидуральной анестезии позволяет вернуть ребенка к оральному питанию уже на третий день после операции. Важными факторами успеха являются эффективная локальная анестезия, минимальная седация, раннее введение орального кормления, тесный контакт с родителем.
Данный метод может быть применен только в высоко технологически развитых клиниках, которые могут гарантировать эффективное и безопасное обезболивания и наблюдение ребенка после операции.
При любых видах иммобилизации и фиксации костей полное снятия гипса, тракций, удаление спиц, аппаратов наружной фиксации проводится только после полного заживления костей и проведения соответствующего рентгенографического подтверждения образования надежного костного регенерата.
В долгосрочном послеоперационном периоде необходимо следить за состоянием ребенка и проходить регулярные скрининги.
Заключение
Экстрофия мочевого пузыря является сложным комплексным пороком, при котором костная анатомия таза изменена. Эти изменения предопределяют порочное положение внутритазовых мышц и органов. Нарастание диастаза может явиться причиной многих проблем, включая проблемы с походкой, эстетические проблемы, предрасположенность к пролапсу у женщин.
Становится абсолютно очевидным, что чем более приближенной к здоровому состоянию является анатомия таза при экстрофии, тем лучше.
Тем не менее, вопросы о необходимости коррекции таза при экстрофии, выбор конкретного метода проведения остеотомии в том или ином случае, альтернативные новые техники коррекции аномального строения тазовых костей остаются предметом дальнейших дискуссий и исследований.
Выбор надежных и безопасных способов фиксации лонных костей также остается открытым, и наверняка в ближайшем будущем техники будут продолжать совершенствоваться с развитием новых технологий и материалов, включая биоматериалы.
Так как ни один из известных способов аппроксимации лонных костей, включая остеотомию, не снимает рисков повторного расхождения лонных костей, то вопрос о целесообразности проведения данной сложной операции должен решаться в каждом случае индивидуально бригадой врачей хирургов-ортопедов и урологов с учетом мнения родителей ребенка и оценки всех потенциальных выгод и рисков.
Врачи должны предоставлять родителям ребенка исчерпывающую информацию о целях и задачах остеотомии, предполагаемых конечных результатах и прогнозах, а также об операционных рисках.
Очень важно обеспечить должный послеоперационный уход, включая помощь маме в уходе за таким ребенком во время иммобилизации, если ей некому помочь в больнице.
Большие требования должны предъявляться к оперирующим врачам, которые должны обладать современными знаниями о тазовой остеотомии и опытом для проведения этих сложных ортопедических операций. Такие врачи должны работать в тандеме с оперирующими ребенка урологами, чтобы при возможности совместить остеотомию с очередным этапом урологического оперативного лечения.
https://www.eusupplements.europeanurology.com/article/S1871-2592(07)00048-2/fulltext
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022534717349121
https://ecommons.aku.edu/cgi/viewcontent.cgi?referer=https://www.google.com/&httpsredir=1&article=1235&context=pakistan_fhs_mc_surg_surg
https://www.researchgate.net/publication/260996809_Gait_analysis_in_bladder_exstrophy_patients_with_and_without_pelvic_osteotomy_A_controlled_experimental_study
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)