Участники группы MIBEC (The Multi-Institutional Bladder Exstrophy Consortium, США) отвечают на вопросы: «Какую выгоду вы получили, став частью мульти-институционального объединения? Стоит ли это того? Какие уроки вы для себя вынесли из этого сотрудничества?» Описан ранний опыт CPRE при лечении экстрофии мочевого пузыря группой MIBEC.
Мульти-институциональный консорциум по экстрофии мочевого пузыря (MIBEC).
Содержание:
Введение
Экстрофия мочевого пузыря находится в спектре экстрофийно-эписпадийного комплекса с эписпадией и клоакальной экстрофией. Экстрофия мочевого пузыря встречается чаще всего в этом спектре аномалий с вероятностью примерно 2,15/100.000 живых новорожденных (1). Проявления экстрофии мочевого пузыря (ЭМП) разнятся по тяжести и трудностям, с которыми сталкивается пациент.
Наиболее важными целями лечения ребенка с ЭМП являются:
сохранение нормальной функции почек,
обеспечить адекватную функцию мочевого пузыря,
достигнуть мочевой континенции,
обеспечить наиболее естественный внешний вид и функционирование наружных гениталий,
обеспечить нормальное развитие и пройти трудности, с которыми может столкнуться пациент, чтобы соответствовать всем психологическим параметрам здорового человека.
Из-за редкости ЭМП многие хирурги увидят в течение своей карьеры всего несколько таких детей, что осложняет развитие хирургической экспертизы, нужной для обеспечения оптимальных результатов.
В 2012 году мы создали концепцию по сокращению разнообразия хирургического лечения для пациентов с экстрофией мочевого пузыря. Мы чувствовали, что будет полезным объединить несколько детских урологов со специфическим интересом и экспертизой в лечении пациентов с ЭМП, чтобы совершить значимый, результативный и длительный прорыв в лечении таких детей. Также мы чувствовали, что есть критическая необходимость в «тренере» (2).
В то время, как многие госпитали проводят лечения ЭМП с помощью планового 3-этапного хирургического подхода, мы предпочитаем технику полной первичной реконструкции экстрофии (CPRE – Complete Primary Repair of Exstrophy).
CPRE объединяет в 1 этапе:
закрытие мочевого пузыря,
реконструкцию шейки мочевого пузыря,
реконструкцию эписпадии.
CPRE – технически сложная процедура, и наше видение включала создание команды детских урологов, преданных лечению экстрофии и готовых внести вклад в прогресс техники CPRE, рационализацию наблюдения таких пациентов и сбора и доклада данных о результатах лечения.
Это явилось стимулом для создания мульти-институционального консорциума по экстрофии мочевого пузыря (MIBEC). Консорциум MIBEC – это новое хирургическое объединение хирургов, сфокусированное на совершенствовании техники CPRE и протоколировании наблюдений.
Процесс
В концорциум MIBEC входят 3 поочередно принимающие пациентов института:
Детский госпиталь Висконсина,
Детский госпиталь Филадельфии,
Бостонский детский госпиталь.
Доктор Майкл Е.Митчелл работал одновременно и как тренер, и как оперирующий хирурга.
Для потенциального события (1-2 дня выезда на место) все 3 института резервировали 2 последовательных операционных дня в месяц примерно за 6 месяцев перед потенциальной CPRE. Если имелись дополнительные кейсы, то добавлялось необходимое количество дней и операций.
Путешествие на место проведения и электронная передача аудио и видео-записей проводимых операций способствовали наблюдению, комментированию и возможности критики объединившихся хирургов. Видео-запись операций использовалась для наблюдения в реальном времени, обучения и будущего анализа, улучшений и наблюдений.
Технические аспекты включали использование видоекамеры, кронштейна для видеокамеры и стабилизирующей руки, внутривенный полюс, преобразователь изображений, кабель для передачи изображений в операционную комнату и удаленные объекты. Для координации передачи и просмотра событий в каждом институте участвовала команда информационных технологий и/или медиа-сервиса.
Ранний опыт
Хирургический консорциум MIBEC был сформирован осенью 2012 г., а первая процедура была выполнена в феврале 2013 г. Результаты раннего опыта MIBEC были опубликованы (3). В первые 3 года члены MIBEC приняли участие в процедуре CPRE у 32 последовательных пациентов с ЭМП. В этой группе не было случаев расхождения.
Однако, в этой ранней серии у нескольких девочек развились значительные осложнения в виде обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Мы отметили низкий уровень осложнений у мальчиков после CPRE, сравнимый с докладами в литературе, и мы также наблюдали ранние признаки удержания и спонтанного опорожнения у некоторых мальчиков и девочек.
Для оценки этих результатов потребуется несколько лет. Видео-записи каждой процедуры просматривается и изучается для каждого отдельного пациента и сравнивается с результатами.
Стоимость лечения
Ценность в медицине определяется как результат, поделенный на расходы (4).
Поэтому, чтобы узнать истинную ценность наших усилий, нам было необходимо подсчитать расходы.
Участники MIBEC переезжали в принимающий институт для наблюдения и тренировки во время CPRE.
Расходы включали:
старт-ап (видео-оборудование),
проезд и размещение визитера,
альтернативные издержки.
Мы определили альтернативные издержки в день как доход, который получил бы хирург, если бы он не переезжал. Мы рассчитывали альтернативные издержки как годовой доход хирурга, деленный на количество рабочих дней. Общий уровень альтернативных издержек = альтернативые издержки в день, умноженные на количество дней, проведенных в отъездах на CPRE.
Общие расходы кооперации составило $364.642 за 24 месяца.
В конечном итоге каждый институт MIBEC инвестировал значительную сумму средства для выполнения этого совместного опыта. Чтобы понять, было ли это ценным инвестированием средств, мы должны определить и измерить специфические количественные результаты. Ранним результатом стало отсутствие расхождений в группе.
Выводы
Совместные усилия продолжают увеличивать знания врачей дляоптимизации лечения детей с этим редким состоянием. CPRE будет продолжать совершетствоваться с этой модельню постоянного обучения хирургов, без конечного пункта назначения, для блага пациентво.
Кооперация не только увеличивает количество кейсов, а значит и опыт для каждого хирурга-участника, но также способствует регулярному послеоперационному наблюдению и обследованиям группы с обсуждением каждого кейса.
Такая кооперационная модель может быть перенесена на другие редкие, сложные хирургические процедуры для максимизации и обмена коллективного опыта, стандартизации/улучшения техники, анализа результатов для конечной выгоды пациентов и лучших результатов.
Будущее
Будущие факторы оценки включают долгосрочные результаты дилатации верхний мочевых путей, мочепузырного рефлюкса, дополнительных хирургических процедур, рубцевания почек, мочевой континенции, половой фукнции, косметических результатов и качества жизни. Также будут проведены исследования по оценке качества жизни и континенции.
Ссылки
1. Nelson CP, Dunn RL, Wei JT: Contemporary epidemiology of bladder exstrophy in the United States. J Urol. 173: 1728, 2005.
2. Gawande A. Personal Best: Top athletes and singers have coaches. Should you? New Yorker. October 3, 2011.
3. Borer JG, Vasquez E, Canning DA, Kryger JV, Mitchell ME: An initial report of a novel multi-institutional bladder exstrophy consortium: a collaboration focused on primary surgery and subsequent care. J Urol. 193:1802, 2015.
4. Porter ME. What is value in health care? NEJM. 363: 2477, 2010.
Авторы
1. Joseph G. Borer, MD, Assistant Professor of Surgery (Urology), Co-Director of Neurourology and Urodynamics, Boston Children’s Hospital, Harvard Medical School
2. Douglas A. Canning, MD, Professor of Urology in Surgery, Chief of the Division of Urology Children’s Hospital of Philadelphia, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
3. John V. Kryger, MD, Professor of Urology, Chief of the Division of Urology Children’s Hospital of Wisconsin, Medical College of Wisconsin
4. Michael E. Mitchell, MD, Professor of Urology, Children’s Hospital of Wisconsin, Medical College of Wisconsin
Предоперационная классическая экстрофия мочевого пузыря у мальчика на 1-ый день после рождения.
А – 2 недели после CPRE. Обратите внимание на надлобковый катетер из пупка. В – 3 месяца после CPRE. Обратите внимание на расположение меаутуса на врершине головки.
Правая почки на УЗИ без гидронефроза через 1 месяц после CPRE.
Левая почки на УЗИ без гидронефроза через 1 месяц после CPRE.
Микционная цистоуретрография через надлобковый катетер через 1 месяц после CPRE. Обратите внимание на зауженную шейку мочевого пузыря (отмечена белой пунктирной стрелкой) и проходимую уретру во время фазу мочеиспускнаия (толстые белые стрелки).
Журнал «Диалоги о детской педиатрии», Июнь 2016.
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)