Нейромодуляция - это воздействие на нейроны для модуляции (возбуждение, торможение либо гармонизация) смежных или удаленных нейронов. Нейромодуляция широко используется в медицине и практикуется в урологии. К методам нейромодуляции относятся нервно-мышечная электростимуляци, функциональная электростимуляция, чрескожная электронейростимуляция, чреcкожная стимуляция поясничного отдела спинного мозга и др. В статье рассматриваются современные методы нейромодуляции у детей с дисфункциями кишечника и мочевого пузыря, включая ИнтерСтим-терапию.
Нейромодуляции при лечении дисфункций кишечника и мочевого пузыря у детей
Содержание:
Дисфункции кишечника и мочевого пузыря
Дисфункции опорожнения или дисфункции кишечника и мочевого пузыря при отсутствии неврологических причин характеризуются большим спектром симптомов, включая:
учащенное опорожнение кишечника или мочевого пузыря,
недержание,
задержка мочи,
хронические запоры.
Исторически варианты лечения включали:
поведенческие модификации:
опорожнение по графику,
оральные фармокологические агенты:
альфа-блокаторы,
антихолинергетики,
размягчители стула,
хирургическое лечение при тяжелых/неподдающихся лечению состояниях.
В течение последних 2 десятилетий внешняя нейромодуляция, обычно осуществляемая с помощью размещения электрода по направлению крестцового нерва и заднего большеберцового нерва, зарекомендовала себя как подтвержденная терапия при мочевых симптомах у взрослых с учащенным мочеиспусканием, ургентным (неотложным) недержанием мочи и задержкой мочи не неврологического происхождения.
В отличие от взрослых, данные об использовании нейромодуляции среди детей гораздо сложнее собрать, а роль такой терапии для лечения детей продолжает постоянно изменяться.
Так, Siggaard Jørgensen докладывают о результатах двойного слепого эксперимента с использованием плацебо для крестцовой чрескожной электронейростимуляции в группе из 47 детей с моносимптоматическим ночным энурезом.
Авторы не нашли значимой разницы в количестве мокрых ночей, выработке мочи ночью и частоте мочеиспусканий после 10 недель ежедневной терапии.
Примечательно, что большинство пациентов имели ночное недержание, устойчивое к альтернативным видам лечения, но в подгруппе из 11 пациентов, которым до этого не проводилось никакого лечения, также не было замечено никаких значимых улучшений.
Нейромодуляция для лечения дисфункций опорожнения у детей можно разделить на 3 способа воздействия:
крестцовая чрескожная электронейростимуляция,
подкожная электронейростимуляция большеберцового нерва,
стимуляция крестца с имплантированием электрода.
Чрескожная крестцовая электронейростимуляция
Данный вид стимуляции выполняется с использованием электрического тока через электрод, который помещают на кожу непосредственно над S2/S3 нервными путями.
В отличие от настоящего исследования, в котором не было выявлено значимых улучшений от использования чрескожной электронейростимуляции крестца, несколько предыдущих публикаций продемонстрировали улучшения при дневной мочевой инконтиненции и запорах.
Однако, дополнительная выгода от крестцовой чрескожной электронейростимуляции при симптомах гиперактивного мочевого пузыря, когда ее использовали в связи с поведенческими модификациями и иными неинвазивными вмешательствами, осталась под вопросом.
Подкожная электронейростимуляция большеберцового нерва
Данный вид электростимуляции подразумевает помещение маленького игольчатого электрода в задний большеберцовый нерв в средней части дистальной нижней конечности, на несколько сантиметров краниальнее к внутренней лодыжке. Чрескожная электростимуляция заднего большеберцового нерва также использовалась.
Предполагается, что электрический ток передается через афферентные пути к спинному мозгу в крестце, где он воздействует на кишечник и мочевой пузырь.
Полномасштабный двойной слепой эксперимент с использованием плацебо показал эффективность I-го уровня в пользу применения подкожной электронейростимуляции большеберцового нерва у взрослых с симптомами гиперактивного мочевого пузыря.
Однако данные по детям менее устойчивые. Имеющиеся исследования ограничены несколькими сериями неконтролируемых отдельных клиник и небольшими рандомными экспериментами, предполагающими возможные улучшения симптомов у детей с гиперактивным мочевым пузырем, включая срочное (ургентное) опорожнения.
Имплантируемая крестцовая нейромодуляция
За последние 2 десятилетия имплантируемая нейромодуляция крестца (InterStim, ИнтерСтим-терапия) становилась все более популярным методом лечения рефрактерных заболеваний кишечника и симптомов мочевого пузыря.
При этом состояния, которые лечат с использованием данного метода, расширяются и включают задержку мочи и хронические тазовые боли.
Хотя такое лечение считается «исследовательским» для пациентов детского возраста, имеются постоянно растущие доказательства в пользу использования такого лечения дисфункций мочевого пузыря и кишечника у детей. Мы ранее сообщали о нашем 10-летнем опыте крестцовой нейромодуляции в группе из 105 пациентов с синдромом дисфункциональной элиминации.
Мы обнаружили, что мочевая инконтиненция и ночной энурез улучшились примерно у 90% и 65% пациентов соответственно. Аналогично Mason обнаружил, что ИнтерСтим-терапия существенно улучшала качество жизни у детей дисфункцией мочевого пузыря и кишечника, в частности в установлении не подавляющих импульсов сокращений детрузора мочевого пузыря во время уродинамических исследований, проведенных до лечения.
Другое интересное открытие из доклада – повышенный риск поломки электрода у пациентов с низким индексом массы тела.
Мы в частности испытываем особенный энтузиазм по поводу улучшений у детей с хроническими запорами, ответ на лечение среди которых составил 80%.
Lu и др. недавно сообщили о снижении необходимости в использование антеградных клизм для континенции в группе из 22 пациентов с тяжелыми формами запоров, предполагая, что другие центры получают аналогичные результаты для этого особенно сложной популяции пациентов.
Мы верим, что нейромодуляция для лечения детей с дисфункцией кишечника и мочевого пузыря имеет будущее.
Однако остается очевидным вопрос: Какие пациенты получат наилучшую выгоду от нейромодуляции?
Наш опыт совпадает с данными, представленными Siggaard Jørgensen. Из 5 тинэйджеров с моносимптоматическим ночным энурезом, кому мы имплантировали ИнтерСтим, только у 1 удалось полностью устранить симптомы.
При близкой оценке этот же пациент имел симптомы гиперактивного мочевого пузыря, которые ее не беспокоили и не изучались до имплантации ИнтерСтим.
Данные Siggaard Jørgensen подтвердили наши результаты, согласно которым дети с ночным энурезом достигают лучших результатов лечения с помощью альтернативных методик. Однако, дальнейшие клинические исследования, включая совместные усилия многочисленных мед.центров, станут важным шагом к развитию этой удивительной области детской урологии.
Авторы:
Matthew J. Zigelmann (Департамент Урологии, Майо Клиник, Рочестер, шт.Нью-Йорк),
Yuri R. Reinberg (Детская Хирургическая Ассоциация, Миннеаполис, шт.Миннесота,
США).
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)