Проводится анализ стомальных и нестомальных осложнений в зависимости от типа использованных тканей для создания континентной стомы при собственном мочевом пузыре, аугментационной цистопластике и создании полностью нового мочевого пузыря.

Урологические осложнения при масштабных генитально-уринарных реконструктивных операциях у пациентов с экстрофией-эписпадией

Удержание мочи – это конечная цель лечения комплекса аномалий экстрофия мочевого пузыря – эписпадия – клоакальная экстрофия.

Достижение удержания мочи при трансуретральном мочеиспускании является гораздо более сложной задачей при более сложных формах порока (например, при клоакальной экстрофии) из-за низкого качества мочепузырной площадки и его малых размеров.

Однако сухость можно достигнуть с помощью катетеризационной континентной (удерживающей, сухой) стомы с или без реконструкции мочевого пузыря.

Континентная стома чаще всего делается из аппендикса либо из подвздошной кишки, и представляет из себя канал, соединяющий мочевой пузырь с кожей, который заканчивается стомой.

Чистая периодическая катетеризация выполняется через стому пациента, чтобы опорожнить мочевой пузырь, вместо использования родной (нативной, собственной) уретры.

В случаях, когда мочевой пузырь неэластичный или имеет недостаточный объем, возникает необходимость в аугментационной (увеличивающей) цистопластике. Для аугментации обычно используют сегменты ободочной или подвздошной кишки. Если пациенты катетеризируются не через нативную уретру, они проводят периодическую катетеризацию через стому, идущую от их аугментированного мочевого пузыря.

Если собственный мочевой пузырь (мочепузырная площадка) квалифицируются как неоперабельные (например, слишком мал – менее 50 мл или слишком утолщен), проводится цистэктомия с созданием необлэддера (нового мочевого пузыря) с использованием подвздошной и/или ободочной кишки.

Необлэддер не соединяется с родной уретрой, поэтому такие пациенты также нуждаются в континентной стоме для опорожнения мочевого пузыря с помощью процедур чистой периодической катетеризации.

В медицинском центре авторов континентная стома обычно выполняется пациентам с экстрофией-эписпадией, когда имеются стойкие изменения верхних мочевых путей, они не являются кандидатами на пластику шейки мочевого пузыря, имели неуспешную пластику шейки мочевого пузыря или если пациенту выполняется аугментационная цистопластика либо создание необлэддера.

Существует множество вариаций хирургических техник и типов используемого сегмента кишечника при создании континентной стомы и реконструкции мочевого пузыря, однако ассоциированные урологические осложнения не всегда хорошо понятны и не описаны в долгосрочной перспективе.

Цель авторов – изложить их опыт создания сухих стом и проведения ерконструкций мочевого пузыря с попыткой найти связь между разными типами использованных сегментов кишечника и последующих урологических осложнений.

Методы

В данное ретроспективное исследование вошли пациенты, которым было выполнено формирование континентной стомы с или без реконструкции мочевого пузыря, согласно базе данных 1208 пациентов с тотальной эписпадией, классической экстрофией мочевого пузыря, экстрофией клоаки или клоакальной вариацией в период с 1980 по 2012.

Пациенты, по которым не было известно тип использованных тканей, а также с периодом наблюдения менее 6 месяцев, были исключены из исследования.

Мы проанализировали и сгруппировали пациентов в зависимости от таких показателей: вид аномалии, показания к операции, тип тканей, длительность послеоперационного периода, возраст, дооперационная емкость мочевого пузыря, ранее выполненные операции, история закрытий и пластики шейки мочевого пузыря, послеоперационные осложнения и удержание мочи.

Особенно внимание было уделено послеоперационным хирургическим осложнениям, которые требовали новой операции или госпитализации.

Пациентам перед операцией аугментационной цистопластики проводилась цистоскопия и цистография под анестезией для замера емкости мочевого пузыря.

Под континенцией понималась способность сохранять постоянной сухую стому при периодической катетеризации.

Результаты

Из базы пациентов были отобраны 133 с экстрофией-эписпадией-клоаклаьной экстрофией, кому была выполнена континентная стома (80 мальчиков, 53 девочек) с периодом наблюдения не менее 6 месяцев.

Средний возраст создания стомы поставил 8,47 лет, средний период наблюдения после формирования стомы составил 5,25 лет.

Пациентам с достаточным объемом мочевого пузыря (более 100 мл) выполнялась только континентная стома, в противном случае – континентная стома с аугментационной цистопластикой или созданием необлэддера.

Показания для создания континентной стомы включали:

• неудачное первичное закрытие мочевого пузыря,

• неудачная пластика шейки мочевого пузыря в результате формирования кожного свища или стойкого

• недержания мочи,

• объем мочевого пузыря менее 100 мл,

• нейрогенный мочевой пузырь.

Континентная стома чаще всего была выполнена из аппендикса или подвздошной кишки. Реже использовали сегменты ободочной кишки или аппендикса в комбинации с другими сегментами кишечника.

Сегменты кишечника, которые были использованы, различались в зависимости от типа аномалии, т.к. при разных формах доступность тех или иных сегментов кишечника может варьироваться.

После создания стомы или ревизии стомы подавляющее число пациентов (98%) достигли континенции вне зависимости от начального диагноза.

Наблюдаемые стомальные осложнения:

• стеноз стомы: 15 пациентов ( 12% ), средний период возникновения 338,5 дней после операции по созданию стомы, все пациенты прошли ревизию стомы, некоторым из них (27%) потребовались повторные 2 или 3 ревизии, у 1 пациента со стенозом после ревизии развилась хроническая почечная недостаточность;

• стомальное недержание,

• пролапс стомы,

• ишемия стомы,

• полипы стомы.

У 117 пациентов (88%) также была выполнена реконструкция мочевого пузыря – аугментационная цистопластика либо создание полностью нового мочевого пузыря (необлэддера).

Их них 106 пациентам (79%) была выполнена первичная аугментация мочевого пузыря с использованием сигмовидной или подвздошной кишки. Из них данные об объемах мочевого пузыря известны у 90 пациентов, средний объем мочевого пузыря до операции составил 118 мл.

Для аугментации мочевого пузыря чаще всего использовали сегменты сигмовидной или подвздошной кишки, в случаи невозможности их использования применяли комбинацию сигмовидной и подвздошной кишки, мочеточники (при избыточности тканей) либо желудок (1 пациент).

Самый долгий послеоперационный период был у 1 пациента с гастроцистопластикой (пластика мочевого пузыря из тканей желудка) и составил 45 дней, в то время как средний послеоперационный период при сигмовидной и подвздошной цистопластке составил 9 дней.

У 11 пациентов (8%) была выполнена цистэктомия с формированием необлэддера из подвздошной или ободочной кишки. Из них у 8 были стома Митрофанова, а у 3 – стома Монти.

Наблюдаемые нестомальные осложнения:

• камни мочевого пузыря: 29,4% при собственном мочевом пузыре, 28,4% при реконструированном мочевом пузыре, средний период возникновения 1406 дней, повторные появления у 19 пациентов в среднем через 655 дней,

• пиелонефриты,

• полипы мочевого пузыря,

• мочепузырные свищи,

• перфорация мочевого пузыря,

• синдром гематурии (кровь в моче) – дизурии (затруднения и боли при мочеиспускании).

Всем 15 пациентам с эписпадией континентная стома была выполнена из аппендикса. У 2 пациентов развились осложнения: 1 со стомальным стенозом и другой с полипом. 10 пациентов перенесли реконструкцию мочевого пузыря, а 5 был сохранен собственный мочевой пузырь.

У пациентов с классической экстрофией мочевого пузыря (95 пациентов), которым была выполнена континентная стома, ишемия стомы была значительна выше при выполнении операции Монти (илеовезикостомии) по сравнению с операцией Митрофанова (аппендиковезикостомия). Это может быть объяснено тем, что при тубуляризации илеоканала требуется большее количество хирургических этапов, что может приводить к нарушению кровоснабжения в тканях.

Из 95 пациентов с классической ЭМП у 78 была выполнена аугментационная цистопластика, 8 был сделан необлэддер, 9 сохранили собственный мочевой пузырь.

Примечательно, что пиелонефрит в 2 раза чаще отмечался у детей с мочевым резервуаром, сформированным из толстой кишки, чем при любом другом типе тканей резервуара.

Полипы мочевого пузыря и сидром гематурии-дизурии значительно чаще был при цистопластике тканями желудка (оба этих осложнения были у единственного пациента с этим видом цистопластики). Полип мочевого пузыря образовался на дне мочевого пузыря в месте соединения желудка с родным мочевым пузырем.

У пациентов с клоакальной экстрофией (18 пациентов) были отмечены 3 вида стомальных осложнений: стеноз (11%), недержание (17%), пролапс (6%).

Только 2 из них не была проведена реконструкция мочевого пузыря (был сохранен свой мочевой пузырь). Среди нестомальных осложнений: камни (5 разных пациентов с 5 разными типами тканей резервуара, включая родной мочевой пузырь), пиелонефриты, фистулы мочевого пузыря (2 пациента), перфорация мочевого пузыря (1 пациент).

Дискуссии

Менеджмент экстрофии-эписпадии-клоакальной экстрофии претерпел переход парадигмы выживания к парадигме улучшения долгосрочного качества жизни пациента.

Совершенствование техник пластики шейки мочевого пузыря позволило достигнуть этих целей при достаточности тонуса сфинктера и объема.

Однако пациенты со стойкими инфекциями верхних мочевых путей, малым объемом мочевого пузыря или неблагоприятными уродинамическими параметрами (например, низкая эластичность пузыря, повышенное давление детрузора, низкое давление при опорожнении) могут быть плохими кандидатами на пластику шейки мочевого пузыря в целях достижения удержания мочи.

Большинству таких пациентов будет выполнена континентная стома с или без реконструкции мочевого пузыря. Континентная стома дает уровень удержания 98% и больше.

Авторы предпочитают аппендиковезикостомию по Митрофанову, потому что благодаря хорошей васкуляризации аппендикса, им можно легко и безопасно манипулировать во время операции, он позволяет достичь высоких показателей удержания, минимизировать риски ишемии тканей и стенозов стомы. Более того, аппендиковезикостома считается самой долгосрочной с точки зрения функциональности в сравнении с другими типами тканей.

Однако, если аппендикс недоступен (удален, либо слишком мал, имеется фиброз и т.д.), сегмент подвздошной или ободочной кишки может быть тубуляризирован для создания катетеризационного канала.

Континентная стома стала популярнее уретеросигмоидостомии, т.к. последняя требует функционирующий желудок, анус, а также сопряжена с метаболическим ацидозом и повышенными рисками онкологии.

Стеноз стомы является самым частым стомальным осложнением во всех группах. Риски его возникновения становятся ниже благодаря обучению пациентов правильному уходу за стомой и процедурам промывания мочевого пузыря.

Если пациенту нужен резервуар с большим объемом, выполняется аугментационная цистопластика с помощью подвздошной или ободочной кишки. Оба типа этих тканей позволяют увеличить объем мочевого пузыря и снизить давление в нем. Осложнения довольно редки, включают образование камней, перфорации и злокачественные новообразования. Также для пациентов с почечной недостаточностью возникает дополнительный риск метаболического ацидоза в связи с контактом сегмента кишечника с реабсорбируемой мочой.

Если эти сегменты кишки недоступны, могут быть использованы сегменты желудка или мочеточников (при наличии избыточных тканей), но оба эти варианта сопряжены со своими видами осложнений.

Камни мочевого пузыря являются самым частым осложнением при континентной стоме вне зависимости от типа аномалии. Это происходит из-за колонизации бактерий, слизи, неполном опорожнении и щелочной моче. Тип резервуара, статус шейки мочевого пузыря, был или выполнен необлэддер – не влияли существенно на образование камней. Для предотвращения риска образования камней мы рекомендуем проводить регулярные промывания мочевого пузыря физиологическим раствором для очищения его от слизи, тем самым способствуя снижению очагов инфекции.

Заключение

Согласно нашим данным, это самое крупное исследование, посвященное оценке состояний катетеризационных стом у пациентов с экстрофией мочевого пузыря.

При том что любой вид континентной стомы может привести к разным видам осложнений, повышенный риск ишемии стомы по Монти предполагает предпочтительное создание аппендиковезикостомы по Митрофанову у пациентов с классической экстрофией мочевого пузыря.

В то время как аугментационная цистопластка подвздошной или ободочной кишкой имеет одинаковые риски образования камней, пиелонефритов, свищей, толстокишечные необлэддеры без реимплантации мочеточников могут предрасполагать пациентов с классической экстрофией мочевого пузыря к пиелонефритам.

Урологи должны знать о возможных осложнениях использования разных типов тканей при создании стомы и реконструкции мочевого пузыря и быть первыми помощниками таким пациентам после основного хирурга.

Brian M. Inouye, Bhavik B. Shah, Eric Z. Massanyi, Heather N. Di Carlo, Adam J. Kern, Ali Tourchi, Nima Baradaran, Dylan Stewart, John P. Gearhart
Journal of Pediatric Urology, 2014 г.

Urologic complications of major genitourinary reconstruction in the exstrophy-epispadias complex.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)