Влияние инфекций мочевыводящих путей на почки (EAU)

Рекомендации EAU составлены по принципам «медицины, основанной на доказательствах». При создании Рекомендаций EAU использовались данные мета-анализов, размещенных в базе данных Pubmed, упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных. Основная цель Рекомендаций заключается не в жестком и однозначном указании методов лечения и диагностики, а предоставление доступных современных консенсусных точек зрения на наиболее приемлемые методы ведения пациентов с урологическими нарушениями.

Уровни доказательности данных и степени рекомендаций

В данных рекомендациях от European Association of Urology упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных, и каждая разработанная на их основе рекомендация отнесена в соответствующую степень (таблицы 1 и 2).

Для общего понимания рекомендуем прочитать следующие статьи:
Что такое доказательная медицина?
Уровни доказательности данных и степени рекомендаций (European Association of Urology)

Краткое содержание

При остром пиелонефрите в почках могут развиваться очень выраженные изменения с локальным снижением перфузии, выявляемым при визуализации, и соответствующей дисфункцией почечных канальцев. Тем не менее если у взрослого человека до развития пиелонефрита отсутствовали патологические изменения в почках, то хроническое повреждение почек является маловероятным.

В настоящее время отсутствуют доказательства того, что более длительное или интенсивное лечение антибиотиками способно сократить продолжительность эпизода острого пиелонефрита или предотвратить развитие осложнений.

Некоторые авторы рассматривают острый пиелонефрит как «осложненный», поскольку, по их мнению, он может приводить к склеротическим изменениям в изначально здоровой почке [1, 2] (уровень доказательности 2a). Сходный патологический процесс может развиваться и в таких кардинально отличных ситуациях, как обструктивная нефропатия и рефлюкс-нефропатия, хотя распространение и степень поражения могут отличаться [3-5] (уровень доказательности 2a).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и внутрипочечный рефлюкс

Влияние пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и внутрипочечного рефлюкса на паренхиму почек, а также вклад восходящей инфекции остаются до конца неизученными.

Склероз почечной ткани, несомненно, может развиваться в результате действия всех 3 указанных факторов, хотя почти во всех случаях это происходит в начале жизни. В этом узком возрастном промежутке дисплазия почки должна рассматриваться как основное звено в патогенезе хронического пиелонефрита.

Хотя острая инфекция и играет важную роль на ранних стадиях этого заболевания, однако значение рецидивирующей острой инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) или бессимптомной бактериурии именно в прогрессировании склеротических изменений в почке незначительно. В связи с этим профилактический прием антибиотиков у детей старшего возраста и взрослых не дает явных преимуществ с точки зрения сохранения почечной ткани при рефлюкс-нефропатии, даже если не удалось эффективно устранить рефлюкс [6] (степень рекомендаций А). Дальнейшее обсуждение рефлюкс-нефропатии выходит за пределы данной статьи.

Обструктивная нефропатия

Обструкция (этот термин обозначает состояние, при котором поток мочи блокируется - прим. администрации сайта), возникающая в результате нарушений мочеиспускания или суправезикальных причин, приводит к дисфункции почечных канальцев и в конечном итоге к повреждению почек, главным образом посредством процесса апоптоза. Инфекция ускоряет процесс потери почечной паренхимы. В крайних случаях развиваются пионефроз, перинефральный абсцесс и сепсис. Для того чтобы добиться эрадикации инфекции, необходимо устранить обструкцию мочевыводящих путей (МВП) [7] (степень рекомендаций А).

Подробное обсуждение обструктивной нефропатии выходит за пределы данной статьи. Однако почки, которые постоянно подвергаются воздействию каких-либо повреждающих факторов, будут менее способны противостоять влиянию рефлюкса, обструкции и инфекции. В любом случае сочетание обструкции и инфекции является неотложной хирургической ситуацией, при этом оба процесса должны быть устранены без задержки.

Иногда бывает сложно исключить обструктивный компонент при обсуждении патогенеза предполагаемого инфекционного поражения вроде бы здоровых почек. Мочевые камни и беременность могут вызывать застой мочи и периодическое повышение давления в верхних отделах МВП, что может приводить к малозаметному, но персистирующему повреждению почки.

Влияние на почки тяжелых инфекций мочевыводящих путей

Тяжелая инфекция может приводить к нарушению функции почек в рамках синдрома полиорганной недостаточности посредством сепсиса, эндотоксинемии, гипотензии и снижения перфузии почечной ткани. Наличие камней в почках и сахарного диабета еще больше ослабляет защитные механизмы организма [8].

Влияние инфекций мочевыводящих путей на здоровую почку

Влияние инфекций МВП на здоровую почку имеет сложный характер. Их стоит рассмотреть подробно, поскольку они позволяют понять, как возникают хронические изменения в почках, и на основе этого разработать принципы по профилактике повреждений почек.

E. coli (кишечная палочка) является самым распространенным грамотрицательным микроорганизмом, который выделяется у большинства пациентов с острым пиелонефритом. Доля инфекций, вызванных E. coli, у взрослых ниже, чем у детей (69 против 80 %) [9] (уровень доказательности 2b).

Обычно после колонизации почечной лоханки вирулентные микроорганизмы вызывают прямое повреждение клеток. Это повреждение может носить также и непрямой характер и возникать в результате действия медиаторов воспаления. Метастатические инфекции редко вызывают инфекцию почечной ткани, проявляющуюся в виде кортикальных абсцессов, и обычно наблюдаются у восприимчивых лиц (страдающих сахарным диабетом или иммуносупрессией) [10].

Бактериальная инфекция в МВП может вызвать лихорадку и повышение уровня острофазовых показателей, таких как С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Кроме того, бактериальные инфекции стимулируют продукцию иммуноглобулина А и цитокиновый ответ [11] (уровень доказательности 2b). В частности, наблюдается повышение в сыворотке крови уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6) и интерлейкина-8 (ИЛ-8) [12, 13] (уровень доказательности 2b).

Отражением тканевого повреждения служит обнаружение в моче белков и ферментов почечных канальцев, таких как α2-макроглобулин, β2-микроглобулин и N-ацетил-β-D-глюкозаминидаза. С функциональной точки зрения может наблюдаться длительное нарушение концентрационной способности почек [14, 15] (уровень доказательности 2b). Факт наличия гуморального иммунного ответа и связывание с бактериями антител к различным антигенным компонентам микроорганизма расценивается как доказательство иммунного ответа микроорганизма и воздействия возбудителей, которые потенциально могут повреждать паренхиму почек [16] (уровень доказательности 2b).

Существует большое количество известных факторов, связанных с вирулентностью бактериальных клеток и их способностью к прикреплению к слизистой оболочке, которая предшествует инвазии [17]. Например, пили 1-го типа или фимбрии связываются с рецепторами маннозы уромукоида, который является компонентом защитного мукополисахаридного слоя на поверхности эпителия, выстилающего МВП. Фимбрии 2-го типа или Р-фимбрии связываются с гликолипидами веществ, определяющих группу крови, которые секретируются уроэпителием микроорганизма. С практической точки зрения патогенные в отношении почек штаммы E. coli экспрессируют Р-фимбрии (пиелонефрит-ассоциированные) или фимбрии 2-го типа. Такие штаммы выделяются у 90 % детей с острым пиелонефритом, что намного больше, чем у детей с циститом или бессимптомной бактериурией [18] (уровень доказательности 2b).

Адгезия бактерий не всегда дает преимущества микроорганизмам, поскольку, будучи прикрепленными, бактериальные клетки более доступны для локализации и уничтожения защитными механизмами макроорганизма [19]. Клеточный и гуморальный воспалительный ответы также являются крайне важной частью защитных механизмов микроорганизма. Различные цитокины (например, ИЛ-6, ИЛ-8) индуцируют миграцию лейкоцитов, а дефицит этих веществ может способствовать превращению бессимптомной колонизации в клинически манифестную инфекцию.

Парадоксально, но сниженная способность к адгезии может облегчать скрытое проникновение микроорганизмов в почечную паренхиму. В проведенном в Швеции исследовании у всех 160 пациентов, недавно перенесших острую ИМВП, наблюдалось снижение концентрационной способности почек, несмотря на то что у значительной доли этих пациентов (40 %) инфекция протекала без лихорадки. У большинства таких пациентов возбудители, инфильтрирующие ткань почки, обладали сниженной способностью к адгезии, что, возможно, облегчало их проникновение в паренхиму и способствовало более длительному структурному и функциональному повреждению [15] (уровень доказательности 2b).

Склерозирование почки

Возможность развития склеротических изменений в почках в результате ИМВП при отсутствии рефлюкса, обструкции или камней подвергается сомнению [20] (уровень доказательности 2a). Считается, что выраженное снижение почечной перфузии и экскреции может возникать остро, при этом развитие так называемой «долевой нефронии» было продемонстрировано с помощью новых методов визуализации (КТ, сканирование с DMSA), но не выявлялось при проведении стандартной внутривенной урографии.

В одном исследовании частота развития острого повреждения паренхимы почек во время эпизода острого пиелонефрита у пациентов с изначально нормальными почками составила 55 % [2] (уровень доказательности 2a). У 77 % пациентов эти изменения сохранялись еще в течение 3-6 мес после выздоровления [9] (уровень доказательности 3).

В более раннем исследовании, проведенном Alwal [21], описаны 29 женщин, у которых в течение 20-30 лет наблюдались признаки прогрессирующего поражения почек и хронического пиелонефрита, выявленные при проведении биопсии (уровень доказательности 3). Поскольку в этом исследовании применялись достаточно грубые методы диагностики, которые не могли выявить ранее имевшиеся патологические изменения, то, возможно, что у этих пациентов изначально имело место повреждение почек. Кроме того, за такой длительный период наблюдения невозможно исключить другие причины нарушения функции почек и интерстициальной нефропатии, например злоупотребление анальгетиками. Этот важный факт был подтвержден в недавнем более строгом исследовании, в котором в острой фазе пиелонефрита проводилось сканирование с DMSA. В этом исследовании у 37 из 81 пациентов были обнаружены 1 и более очагов нарушения перфузии, большая часть которых исчезла в течение 3 мес. У пациентов с сохранявшимися изменениями дальнейшее обследование однозначно выявляло признаки рефлюкс-нефропатии или обструктивной нефропатии, которая предшествовала развитию острого эпизода инфекции [22] (уровень доказательности 2a).

В заключение следует сказать, что небольшие участки склероза почечной паренхимы, выявляемые современными методами визуализации, могут формироваться в результате острого необструктивного пиелонефрита. Однако у этих пациентов не развивается хроническая почечная недостаточность, и данные участки склероза очень отличаются от типичных очагов склероза при рефлюкс-нефропатии. Это подтверждается и клинической практикой.

Так, у пациентов с острым пиелонефритом при проведении сканирования с DMSA или внутривенной урографии могут обнаруживаться выраженные изменения, однако на практике они в большинстве случаев исчезают после лечения. Слабая корреляция между тяжестью симптомов при остром пиелонефрите и риском формирования стойкого повреждения почек, который является очень низким, должна говорить клиницисту о нецелесообразности назначения избыточной антибактериальной терапии, выходящей за пределы той, которая требуется для подавления острого воспаления (степень рекомендаций А).

В будущем, возможно, удастся предотвращать редко возникающее повреждение почек, отчетливо связанное с острой или рецидивирующей неосложненной ИМВП, путем целенаправленного длительного лечения отдельных пациентов. У таких пациентов должен будет определяться врожденный генетический дефект цитокинового ответа микроорганизма на инфекцию. Этот генетический дефект, возможно, будет даже более важен для пациентов, у которых имеются сопутствующие структурные нарушения со стороны МВП, обуславливающие развитие осложненных ИМВП.

Особые состояния, способствующие поражению почек при острых инфекциях мочевыводящих путей

Существует несколько особых состояний, при которых острые ИМВП могут приводить к повреждению почек:
- Сахарный диабет
- Туберкулез

Хроническое заболевание почек и инфекции мочевыводящих путей

Существует достаточное количество причин, по которым все пациенты с уремией склонны к развитию ИМВП и по которым ИМВП повышают скорость ухудшения функции почек.

При уремии утрачиваются антибактериальные свойства, присущие нормальной моче за счет содержания в ней мочевины, низкого рН и высокой осмолярности [35]. Кроме того, у пациентов с уремией обычно наблюдается незначительная иммуносупрессия и снижено образование защитной слизи, вырабатываемой уроэпителием [36-38] (уровень доказательности 2b). Тем не менее лишь за немногими исключениями, отсутствуют убедительные доказательства причинно-следственной связи между имеющимся хроническим заболеванием почек и персистированием ИМВП [7].

Удаление склерозированной или гидронефротически измененной почки в надежде на радикальное излечение инфекции обычно дает разочаровывающие результаты.

Несколько вышеупомянутых исключений описаны ниже:
[list=*]
[*]Поликистозная болезнь почек у взрослых[/*]
[*]Мочекаменная болезнь[/*]
[/list]

Поликистозная болезнь почек у взрослых

ИМВП - ведущее осложнение поликистозной болезни почек взрослых, при этом клинически манифестные ИМВП наблюдаются у 23-42 % пациентов, которыми обычно являются женщины [39]. При поликистозной болезни почек у взрослых может быть затруднительным выделить возбудителя на стандартных средах, однако у таких пациентов очень часто выявляется пиурия, особенно на поздних стадиях прогрессирования заболевания. Также распространенным состоянием является острый пиелонефрит, источником которого может быть гнойная инфекция кист [40] (уровень доказательности 3).

Эффективность антимикробной терапии может зависеть от локализации кист (проксимальные (активная секреция) или дистальные (пассивная диффузия) канальцы), а также от жирорастворимости используемого препарата. Цефалоспорины, гентамицин и ампициллин, которые служат стандартной терапией острого пиелонефрита и требуют активного переноса к месту своего действия, у таких пациентов часто оказываются неэффективными [41] (уровень доказательности 2b). В целом, наибольшей эффективностью обладают фторхинолоны (степень рекомендаций А).

После трансплантации почек частота приживления трансплантата и выживаемость пациентов не различаются между группами пациентов с поликистозной болезнью почек и контрольной группой [42] (уровень доказательности 2a). Тем не менее, несмотря на тщательное наблюдение за пациентами, ИМВП и эпизоды септицемии по-прежнему являются важной причиной заболеваемости, поэтому в таких случаях единственным возможным методом лечения может оказаться двусторонняя нефрэктомия.

Поликистозную болезнь почек нельзя путать с приобретенными кистами, развивающимися в исходе некоторых заболеваний почек, при которых не увеличивается предрасположенность к ИМВП.

Вопрос о том, влияют ли урологические осложнения, включая ИМВП, на прогрессирование почечной недостаточности при поликистозной болезни или при любой другой патологии почек, остается спорным. Тяжелые клинически манифестные ИМВП могут обуславливать неблагоприятный прогноз, особенно у мужчин с поликистозом почек.

Мочекаменная болезнь

Нефролитиаз, особенно инфицированные струвитные камни, обструктивная уропатия и выраженный рефлюкс отчетливо способствуют развитию инфекции, хотя и не во всех случаях. Однако остается неясным, влияет ли каким-либо образом интенсивное лечение бессимптомной бактериурии или даже легких клинически манифестных ИМВП на прогрессирование поражения почек [43] (уровень доказательности 3).

К сожалению, до настоящего времени проведено всего несколько длительных исследований, в которых выявленное поражение почек находилось в причинно-следственной связи с инфекцией. Поэтому представляет интерес недавно опубликованное исследование по изучению отдаленных исходов у 100 пациентов, которым как минимум 20 лет назад проводилась хирургическая коррекция рефлюкса [44].

Основным выводом стало то, что даже пациенты с успешно проведенным хирургическим лечением рефлюкса были склонны к развитию рецидивирующих ИМВП, артериальной гипертензии и другим осложнениям, которые иногда включали в себя даже прогрессирующие склеротические изменения почек. Такие результаты по меньшей мере должны учитываться пациентами при решении ими вопроса о выборе хирургического или консервативного (медикаментозного) лечения ПМР.

Литература

Список литературы

Последнее обновление данных рекомендаций EAU - апрель 2011 г.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)