Полный текст

Введение

Экстрофия мочевого пузыря (ЭМП) - редкий урогенитальный порок развития, встречающийся у одного из каждых 30 000 - 50 000 живых новорожденных. Хотя этиология ЭМП неизвестна, идентифицировались или изучались несколько факторов риска. С ЭМП ассоциируются следующие факторы риска: летнее зачатие; белая, не латиноамериканское происхождение по линии матери; мужской пол; внутриматочное повреждение диазепамом или дифенином [1-3].

ЭМП чаще встречается у потомков людей, которые также имеют это заболевание, и ассоциируется с синдромами «Opitz & Al Awadi-Raas-Rothschild» [4-6]. Мальформации урогенитального тракта также относятся к гормональным повреждениям. Однако, очевидность того, что рост пороков развития в мужской популяции может быть связан с вредоносным влиянием пестицидов, известных своим поражающим гормональным действием, ограничена [7-8].

Педиатрическая история окружающей среды формирует часть клинических записей и используется для регистрации наличия или отсутствия факторов риска, связанных с возникновением таких болезней, как экстрофия. История окружающей среды ребенка включает серию базовых и сжатых вопросов, включая генетические, генеалогические и конституциональные аспекты, позволяющие клиницистам выявить факторы риска окружения [9].

Цель изучения данного конкретного случая - проиллюстрировать роль истории окрежения ребенка при выявлении факторов риска, связанных с экстрофией мочевого пузыря, и объяснить потенциальные взаимоотношения между опасностью от пестицидов и ЭМП.

Презентация случая

Мы представляем случай новорожденного мальчика с ЭМП, фокусируясь на истории окружающей среды ребенка (Таблица 1). Он был рожден после 38 недель беременности путем кесарева сечения и имел 10/10 баллов по шкале Апгар; амниотическая жидкость была чистая, и его вес при рождении составил 6 фунтов.

При неонатальном обследовании были выявлены ЭМП, нормальный анус и прямая кишка, неопустившиеся яички, находившиеся в паховом канале, нормальная мошонка. Никаких иных пороков развития в груди, животе, сердце и голове в ходе обследования не было выявлено. Рост, фенотип и кариотип пациента были в норме. Было составлено семейное древо до первого и второго уровня, которое показало отсутствие в истории семьи пороков развития или редких болезней.

Оба родителя были из марокканской области и жили на первом этаже 25-летнего здания в Сантомере, Мурсия, Испания, с 2003 года. Маме 32 года, у нее было три предыдущие беременности, она никогда не использовала оральных контрацептивов, менструальный цикл регулярный. У нее 2 дочери 6 лет и 1,5 года и один аборт на 10 неделях беременности летом 2004 года. Четвертая беременность была спонтанной и незапланированной (последний менструальный цикл 14 августа 2006 года). Эта последняя беременность протекала нормально до 35 недели гестации, когда сонограмма показала возможность ЭМП.

Родители сообщили о заражении их жилища тараканами и о ежедневном использовании спрея от насекомых для избавления от них. Мама использовала одну бутылку спрея (1000 см³) каждые два дня. Проблема ухудшилась в летние месяцы, тогда она увеличила объем использования спрея.

Во время первых 12 недель беременности мама ребенка интенсивно использовала домашние ядохимикаты, состоявшие из смеси пиретроидов (цифенотрин 0,5%, и тетраметрин 0,31%) и пирипроксифена (0,01%). Мама описала повторявшиеся эпизоды от мягкого до умеренного отравления, включая головные боли, общий дискомфорт, ринит, чихание, одышку, хрипы, сухое и воспаленное горло, конъюнктивит и кашель, которые совпадали с применением пестицидов.

Мама является домохозяйкой, а папа работает фумигатором на фруктовых полях, и он был неуверен в мерах предосторожности, которые он мог предпринять для своей защиты на работе. Он сообщил о желудочно-кишечных симптомах, ассоциированных с использованием профессиональных пестицидов. Однако он не верил, что мог принести следы этих продуктов в свой дом, а его жена стирала его одежду отдельно.

Мама принимала ацетаминофен в период до зачатия и от случая к случаю во время первого триместра от зубной боли. Она начала принимать железо на 12 неделе беременности. Она заявила, что не использовала никаких медикаментов, алкоголь, курение, витамины или фармацевтические продукты. Потребление солей фолиевой кислоты в перизачаточном периоде было оценено как 500 мг/день.

30 сентября 2006 года в середине 5 недели беременности мама получила рентгеновское облучение для диагностики кариеса без радиационной защиты. Репродуктивная история, конституциональные и генеалогические факторы, и компоненты окружающей среды формируют базу истории окружения ребенка и показаны в таблице ниже.

Дискуссии

Комплекс клоакальная экстрофия мочевого пузыря - эписпадия (КЭМПЭ) представляет собой соединение врожденный пороков развития (мальформаций), вызванных неправильным развитием мезенхимы во время первого триместра беременности.

КЭМПЭ - это сочетание тесно связанных между собой явлений, разных по степени тяжести, находящиеся внутри одного спектра [10]. До 5-ой недели развития эмбриона уринарный и желудочно-кишечный тракты, и гениталии выходят в одну полость. На 7-ой неделе клоака разделяется на переднюю полость - примитивный урогенитальный синус (полость) - и заднюю полость - прямую кишку. Между двумя частями клоаки внизу уроректальной мембраны (перегородки) существует временное соединение. К концу 8-ой недели обычно возникает разделение. Различные мальформации примитивного урогенитального синуса у людей, такие как крипторхизм, гипоспадия и эписпадия, ассоциировались с вредным воздействием гормональных пестицидов во время критических периодов развития [7,8].

Мама нашего пациента могла подвергаться воздействию различных ядохимикатов, но именно от пестицидов, которые она распыляла дома, она получила токсическое воздействие. Пиретроиды имеют больший раздражающий эффект на респираторную слизь и слизистую оболочку глаза, чем пирипроксифен, и объясняют симптомы мамы [11]. Количественный метод, который мы использовали, позволил выявить пиретроиды и пирипроксифен в моче ребенка.

Пирипроксифен - это гормональный инсектицидный (противонасекомный) аналог высокой эстрогенной активности, созданный для вмешательства в процессы развития насекомых. При применении пирипроксифена особи как мужского, так и женского пола насекомых приносят потомство с физическими пороками [12,13]. Однако эксперименты на животных не показали токсичность пренатального развития при интоксикации матери [14]. Тетраметрин и цифенотрин - это синтетические пиретроидные инсектициды.

Существуют данные о том, что пиретрины связаны с нарушениями железы внутренней секреции. Прямые измерения гормонов серозной жидкости щитовидной железы, так же как и гистопатологические изменения, наблюдаемые в самой щитовидной железе, служат поводом для беспокойства о потенциале вреда от пиретринов для щитовидной железы. Недавние исследования предполагают, что перемитрины могут иметь эстрогенный эффект на крыс женского пола и антиандрогенный эффект на крыс мужского пола, что может быть в некой степени связано с клетками Сертоли и сперматогенным эпителиальным повреждением [15].

Существует смешение факторов, которые нужно принимать в расчет. Мы верим, что вклад от ионизирующей радиации меньше относится к делу, нежели пестициды, из-за малых доз, абсорбируемых плодом, и временем воздействия (на 5-ой неделе беременности; тогда мы бы ожидали более тяжелые мальформации, такие как клоакальная экстрофия). Кроме того наш пациент был подвержен воздействию пестицидов будучи плодом в утробе через диету матери, хотя размеры были меньше, чем воздействие от хозяйственных ядохимикатов. В некоторых случаях пестициды используются для контроля переносчиков инфекции и могут обнаруживаться в воде. По данным от полномочных органов здравоохранения питьевая вода в доме пациента была чиста от пестицидов.

Мы верим, что история окружающей среды ребенка - это лучший клинический инструмент для приближения к этиологии редких педиатрических болезней. Однако она недостаточна для соответствия причинному критерию Bradford-Hill. Оценка индивидуального риска для таких пациентов - это комплексный процесс, требующий специфических диагностических возможностей. Не смотря на то, что мама была клинически отравлена во время развития органов плода и потенциальная связь между вредным воздействием пестицидов и ЭМП вероятна, мы все равно должны быть осмотрительны.

Наша работа служит также для выделения некоторых ограничений и вызовов оценки вреда от гормональных пестицидов, которые нуждаются в том, чтобы на них обратили внимание. Мы должны завершить классификацию вредного воздействия, используя прямые показатели, уточнить интерпретацию комплексных взаимосвязей между дозой и ответной реакцией, оценить вред, принимая во внимания высокую неоднородность применяемых классов химикатов, и развить биомаркеры, позволяющие исследователям подсчитывать вред от смесей эндокринных разрушителей, чтобы быть в состоянии дифференцировать их влияние.

Сложно объяснить причину состояния, когда неизвестными остается так много факторов. Несмотря на очевидную нехватку причинно-следственных доказательств, нам следует допускать такую ошибку для предосторожности и применять наши научные знания для защиты текущих и будущих поколений.

Важно давать специфические рекомендации по контролю над вредителями для избавления или снижения необходимости использования пестицидов в домашних условиях. Вдобавок мы должны помнить об альтернативах ионизирующей радиации во время беременности и проводить только радиологические исследования во время первой постменструальной недели у любой женщины детородного возраста.

Педиатрическая история окружающей среды не только помогает зарегистрировать имеющиеся факторы риска, но также помогает улучшить окружающую среду в доме и качество жизни.

Выводы

Детальная и тщательно выверенная педиатрическая история окружения, включающая информацию касательно использования домашних ядохимикатов, должна быть выполнена у всех детей с экстрофией мочевого пузыря. Педиатрическая история окружающей среды - полезный инструмент, помогающий улучшить обстановку окружающей среды и качество жизни дома и позволяющий клиницистам дать специфические рекомендации для более здоровых беременностей.

Martin M, Rodriguez K, Sanchez-Sauco M, Zambudio-Carmona G, Ortega-Garcia J.
Journal of Medical Case Reports, 2009 Mar

Household exposure to pesticides and bladder exstrophy in a newborn baby boy: a case report and review of the literature. - PubMed Central - NCBI

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)