Осложненные инфекции мочевыводящих путей, обусловленные урологическими нарушениями (EAU)
Рекомендации EAU составлены по принципам «медицины, основанной на доказательствах». При создании Рекомендаций EAU использовались данные мета-анализов, размещенных в базе данных Pubmed, упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных. Основная цель Рекомендаций заключается не в жестком и однозначном указании методов лечения и диагностики, а предоставление доступных современных консенсусных точек зрения на наиболее приемлемые методы ведения пациентов с урологическими нарушениями.
Уровни доказательности данных и степени рекомендаций
В данных рекомендациях от European Association of Urology упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных, и каждая разработанная на их основе рекомендация отнесена в соответствующую степень (таблицы 1 и 2).
Краткое содержание и рекомендации
Осложненная инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) - это инфекция, возникающая на фоне структурных или функциональных нарушений МВП, или на фоне сопутствующих заболеваний, влияющих на защитные механизмы макроорганизма и повышающих риск развития инфекции или неэффективности лечения.
Осложненные ИМВП могут вызываться широким спектром микроорганизмов. Этот спектр намного шире, чем при неосложненных ИМВП, при этом имеется более высокая вероятность того, что возбудители будут резистентны к антибиотикам, особенно при осложненной ИМВП, связанной с лечением.
Ведущими возбудителями осложненных ИМВП являются энтеробактерии, среди которых 1-е место занимает E. coli (кишечная палочка). Однако грамотрицательные неферментирующие бактерии (например, Pseudomonas aeruginosa) и грамположительные кокки (например, стафилококки и энтерококки) также могут играть важную роль в развитии этих инфекций, в зависимости от сопутствующих условий.
Тактика лечения осложненных ИМВП зависит от степени тяжести заболевания. Лечение состоит из 3 основных направлений: устранение урологических нарушений, антимикробная терапия и, при необходимости, поддерживающая терапия.
Пациенты с осложненными ИМВП часто нуждаются в госпитализации. Для того чтобы избежать появления резистентных штаммов, терапия, по возможности, должна проводиться на основании результатов культурального исследования мочи. При необходимости проведения эмпирической терапии спектр активности выбранного антибиотика должен охватывать наиболее вероятных возбудителей (степень рекомендаций А). Рекомендуемыми препаратами являются: фторхи-нолоны с преимущественным выведением почками, ингибитор-защищенные аминопенициллины, цефалоспорины 2 или 3а группы или, при необходимости проведения парентеральной терапии, аминогликозиды (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций B).
При неэффективности стартовой терапии или в случае клинически тяжелой инфекции следует выбрать антибиотик с более широким спектром, который будет также активен и в отношении Pseudomonas spp. (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций B), например: фторхинолон (если не использовался для стартовой терапии), ингибитор-защищенный ациламинопенициллин (пиперациллин), цефалоспорин 3b группы или карбапенем с/без аминогликозида (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций B). Продолжительность лечения обычно составляет 7-14 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций A), но иногда может быть увеличена до 21 дня (уровень доказательности 1b, степень рекомендаций A).
Добиться полного излечения без рецидивов инфекции обычно невозможно до тех пор, пока не будут полностью устранены предрасполагающие факторы. Культуральное исследование мочи следует проводить через 5-9 дней после завершения терапии и затем еще через 4-6 нед (степень рекомендаций В).
Определения и классификация
Осложненная ИМВП - это инфекция, возникающая на фоне структурных или функциональных нарушений МВП либо на фоне сопутствующих заболеваний, которые повышают риск развития инфекции или неэффективности лечения [1-3]. Для постановки диагноза осложненной ИМВП обязательными являются 2 критерия: положительный результат культурального исследования мочи и наличие одного и более факторов, перечисленных в табл. 1. Пациенты с осложненными ИМВП представляют собой очень разнородную группу. Однако ни возраст, ни пол пациента сами по себе не входят в определение осложненной ИМВП.
С точки зрения прогноза и результатов клинических исследований целесообразно разделять всех пациентов с осложненными ИМВП, обусловленными урологическими нарушениями как минимум на 2 группы [4]:
1) Пациенты, у которых осложняющие факторы можно устранить соответствующим лечением (например, удаление мочевых камней, удаление постоянного катетера).
2) Пациенты, у которых невозможно полностью устранить осложняющие факторы (например, обязательный постоянный катетер, остатки камней после лечения или нейрогенный мочевый пузырь).
Таблица 1. Факторы, обуславливающие осложненные ИМВП
Наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря
Объем остаточной мочи > 100 мл
Обструктивная уропатия любой этиологии, например инфравезикальная обструкция (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухоли
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения
Реконструктивные операции на МВП с использованием сегмента подвзодошной кишки или созданием кондуита
Химические или лучевые повреждения уроэпителия
Пери- и послеоперационные ИМВП
Почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефициты
Клиническая картина
Осложненные ИМВП не всегда проявляются клиническими симптомами (дизурией, императивными позывами, учащенным мочеиспусканием, болью в поясничной области, болезненностью при пальпации в области реберно-позвоночного угла, болью в надлобковой области и лихорадкой).
Клиническая картина осложненных ИМВП может варьировать от тяжелого обструктивного острого пиелонефрита с угрозой развития уросепсиса до послеоперационных КАИМВП, которые могут разрешаться самостоятельно после удаления катетера. Следует также иметь в виду, что симптомы, особенно симптомы со стороны нижних отделов МВП, могут быть обусловлены не только ИМВП, но и другими урологическими нарушениями, такими как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), трансуретральная резекция (ТУР) ПЖ и т. д.
Кроме урологических нарушений у пациентов с осложненными ИМВП часто имеются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (10 %) и почечная недостаточность, которая может быть связана и с урологическими нарушениями [5].
Культуральное исследование мочи
При осложненных ИМВП значимой бактериурией при исследовании СПМ считается обнаружение уропатогена в концентрации > 105 КОЕ/мл и > 104 КОЕ/мл у женщин и мужчин соответственно [1, 2].
При исследовании образца мочи, взятого с помощью катетера, значимой бактериурией считается > 104 КОЕ/мл.
У пациентов без клинических симптомов значимым считается обнаружение при культуральном исследовании 2 последовательно взятых (с интервалом не менее 24 ч) образцов мочи одного и того же возбудителя в концентрации > 105 КОЕ/мл.
Пиурией считается обнаружение > 10 лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с высоким разрешением (х 400) с использованием ресуспендированного осадка центрифугированной мочи или > 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи. В обычной клинической практике также можно проводить анализ мочи с помощью тест-полосок, включающий тест на определение эстеразы лейкоцитов, гемоглобина и нитритов.
Микробиология
Спектр возбудителей и резистентность к антибиотикам
Осложненные ИМВП (как внебольничные, так и НИМВП) характеризуются тенденцией к выделению широкого спектра возбудителей с высокой распространенностью резистентных к антибиотикам штаммов и высокой частотой неэффективности лечения в тех случаях, когда не могут быть устранены сопутствующие урологические нарушения. Тем не менее само по себе обнаружение резистентного штамма не является достаточным основанием для постановки диагноза осложненной ИМВП. Для этого диагноза также необходимо наличие анатомических или функциональных нарушений МВП или сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к развитию ИМВП.
Осложненные ИМВП могут вызываться широким спектром микроорганизмов. Этот спектр намного шире, чем при неосложненных ИМВП, при этом имеется более высокая вероятность того, что возбудители будут резистентны к антибиотикам (особенно при осложненной ИМВП, связанной с лечением). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и энтерококки — наиболее распространенные возбудители, которые выделяются у пациентов с осложненными ИМВП. Преобладающими патогенами являются представители семейства Enterobacteriaceae (60-75 %) [6-8], среди которых основное место по частоте, особенно при первом эпизоде ИМВП, занимает E. coli. Спектр возбудителей осложненных ИМВП может варьировать и различаться в разных лечебных учреждениях.
Осложненные инфекции мочевыводящих путей у пациентов с мочекаменной болезнью
В подгруппе осложненных ИМВП, связанных с мочевыми камнями, E. coli и энтерококки играют менее важную этиологическую роль. У таких пациентов чаще выделяются Proteus spp. и Pseudomonas spp. [9]. Из продуцирующих уреазу микроорганизмов преобладают Proteus, Providencia, Morganella spp. и Corynebacterium urealyticum, однако Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и стафилококки также в некоторой степени могут вырабатывать уреазу.
У пациентов с коралловидными камнями в 88 % случаев на момент установления диагноза имеет место ИМВП, из них в 82 % возбудителями являются продуцирующие уреазу микроорганизмы [10]. Фермент уреаза расщепляет мочевину до углекислого газа и аммиака. Повышенное содержание аммиака в моче разрушает защитный гликозаминогликановый слой, что в свою очередь, способствует адгезии бактерий [11] и усиливает образование кристаллов струвита. Из этих кристаллов формируются мочевые камни и отложения на мочевых катетерах [12].
Патогенные свойства коагулазонегативных стафилококков и стрептококков не группы D остаются спорными [13, 14]. При некоторых условиях, таких как наличие камней или инородных тел, стафилококки могут быть этиологически значимыми возбудителями. В остальных случаях, согласно опубликованным данным [6, 15], стафилококки достаточно редко вызывают осложненные ИМВП (0-11 %).
Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей
Спектр возбудителей КАИМВП сходен с таковым при других осложненных ИМВП [16]. При этом следует помнить о возможности образования биопленок. Антимикробная терапия может быть эффективна только на ранних стадиях инфекции [15]. Более подробная информация по КАИМВП представлена в статье Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей.
Лечение
Основные принципы
Тактика лечения осложненных ИМВП зависит от степени тяжести заболевания. Обязательными направлениями лечения должны быть адекватная антимикробная терапия и лечение сопутствующих урологических нарушений. При необходимости проводится поддерживающая терапия. Часто при осложненных ИМВП требуется госпитализация пациента, что зависит от тяжести заболевания.
Выбор антибиотиков
Для выбора эмпирической терапии клинически манифестной осложненной ИМВП необходимо знать спектр возможных возбудителей, иметь локальные данные по антибиотикорезистентности, провести оценку степени тяжести сопутствующих урологических нарушений (включая оценку функции почек).
Данные о наличии у пациента бактериемии обычно поступают слишком поздно для того, чтобы повлиять на выбор антибиотиков. Тем не менее при выборе эмпирической терапии следует учитывать наличие подозрения на бактериемию. Наиболее важным фактором для оценки прогноза по-прежнему является степень тяжести сопутствующего и основного урологического заболеваний.
Опубликовано большое количество исследований, касающихся антимикробной терапии осложненных ИМВП. К сожалению, многие из них имеют ограниченное значение для применения в повседневной клинической практике по ряду причин:
недостаточное описание исследуемых популяций пациентов;
неточная оценка степени тяжести заболевания;
отсутствие четкого разделения инфекций на НИМВП и внебольничные;
редкий учет урологических исходов.
Интенсивное использование антибиотиков, особенно эмпирическое, в этой группе пациентов, имеющих высокую вероятность рецидивирования инфекции, будет приводить к появлению резистентных штаммов микроорганизмов при развитии последующих эпизодов инфекции. В связи с этим эмпирическую терапию, по возможности, следует корректировать с учетом конкретного возбудителя, выделенного при культуральном исследовании мочи, и его чувствительности к антибиотикам. Учитывая это, образец мочи для культурального исследования должен быть получен до начала антибактериальной терапии, и выбор антибиотика должен быть пересмотрен после получения результатов посева [7]. До настоящего времени не было показано, что какой-либо антибиотик или класс антибиотиков превосходит все остальные в случаях, когда возбудитель чувствителен к назначенному препарату.
У пациентов с почечной недостаточностью, независимо от ее связи с имеющимся у пациента урологическим нарушением, следует проводить соответствующую коррекцию дозы.
При необходимости проведения эмпирической терапии рекомендуется применять фторхиноло-ны с преимущественным выведением почками, поскольку эти препараты обладают широким спектром активности, который охватывает большинство предполагаемых возбудителей, а также создают высокие концентрации как в моче, так и в тканях мочеполовой системы. Фторхинолоны можно применять как внутрь, так и парентерально. Альтернативными препаратами являются: ингибитор-защищенные аминопенициллины, цефалоспорин 2-й или 3а группы или, при необходимости парентеральной терапии, аминогликозид. В одном проспективном рандомизированном исследовании было показано, что новый пероральный карбапенем 1-й группы, эртапенем, обладает такой же эффективностью, что и цефтриаксон [16].
В большинстве стран E. coli характеризуется высокой частотой резистентности к ко-тримоксазолу (по последним данным - 18-25 %) [17], в связи с чем этот препарат нельзя использовать для терапии первой линии. Фосфомицина трометамол разрешен только для лечения неосложненного цистита в виде терапии одной дозой [18]. Фосфомицина трометамол также рекомендован как препарат выбора для лечения рецидивирующих циститов в дозировке 3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 мес, для лечения бессимптомной бактериурии, включая беременных (прим. ред. русского перевода). Аминопенициллины (ампициллин или амоксициллин) в настоящее время уже не обладают достаточной активностью в отношении E. coli.
При неэффективности стартовой терапии или до получения результатов микробиологического исследования, а также в качестве стартовой терапии в случаях клинически тяжелой инфекции целесообразно перейти на терапию антибиотиком с более широким спектром, который также обладает активностью в отношении Pseudomonas spp., например: фторхинолон (если не использовался в качестве стартовой терапии), ингибитор-защищенный ациламинопенициллин (пиперациллин), цефалоспорин 3b группы или карбапенем с/без аминогликозидом. Многие эксперты сходятся во мнении, что эмпирическая терапия у госпитализированных или находящихся дома на длительном лечении пациентов с тяжелыми ИМВП, учитывая повышенный риск развития уросепсиса, должна включать в себя внутривенное введение антибиотика, активного в отношении синегнойной палочки [19].
Как правило, лечение осложненных ИМВП можно проводить амбулаторно. Лечение осложненных ИМВП все-таки нужно проводить в стационаре, так как в первую очередь необходимо устранить нарушения уродинамики, что является причиной развития осложненных ИМВП в подавляющем большинстве случаев (прим. ред. русского перевода). В более тяжелых ситуациях (например, у госпитализированных пациентов) антибиотики должны вводиться парентерально. В качестве эмпирической терапии широко используется комбинация аминогликозида с ингибитор-защищенным аминопенициллином или фторхинолон. Через несколько дней парентеральной терапии при клиническом улучшении пациента можно перевести на прием препаратов внутрь. После получения информации о выделенном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам следует соответствующим образом скорректировать проводимую терапию.
Для успешного лечения осложненных ИМВП всегда необходимо сочетать эффективную антимикробную терапию, оптимальное лечение сопутствующих урологических нарушений или других фоновых заболеваний и адекватные мероприятия поддерживающей терапии. Режимы антимикробной терапии представлены в табл. 2 и приложении Рекомендации по антимикробной терапии в урологии (начало, продолжение, конец).
Продолжительность антибактериальной терапии
Рекомендуемая длительность лечения обычно составляет 7-14 дней, но зависит от лечения сопутствующих нарушений [1]. Иногда, в зависимости от конкретной клинической ситуации, длительность антимикробной терапии необходимо увеличить до 21 дня [2].
Осложненные инфекции мочевыводящих путей, связанные с мочевыми камнями
В случае сохранения очага инфекции или камня рост последнего будет продолжаться. В связи с этим необходимы как полное удаление мочевых камней, так и адекватная антимикробная терапия. Эрадикация возбудителя позволяет прекратить рост струвитных камней [20]. При невозможности полного удаления камней следует рассмотреть вопрос о проведении длительной антимикробной терапии [21].
Осложненные инфекции мочевыводящих путей, связанные с постоянными мочевыми катетерами
Имеющиеся данные не подтверждают необходимость лечения бессимптомной бактериурии как при краткосрочной (< 30 дней), так и при длительной катетеризации, поскольку лечение будет способствовать формированию антибиотикорезистентных штаммов [22, 23]. При краткосрочной катетеризации антибиотики могут отсрочить развитие бактериурии, но не снижают частоту осложнений [24].
Клинически манифестную осложненную ИМВП, связанную с постоянным катетером, следует по возможности лечить препаратом более узкого спектра активности, который выбирается на основании результатов культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Оптимальная длительность лечения не установлена.
Слишком короткий курс терапии, как и слишком длинный, могут вызывать появление резистентных штаммов. Обоснованным компромиссом можно считать 7-дневный курс терапии.
Осложненные инфекции мочевыводящих путей у пациентов с поражением спинного мозга
В случае персистенции ИМВП и подозрении на хроническую задержку мочи проводят полное уродина-мическое исследование для оценки функции мочевого пузыря. Приоритетная задача - обеспечить адекватное дренирование мочевого пузыря для защиты МВП. Для получения дальнейшей информации смотрите Клинические рекомендации ЕАУ по нейрогенным симптомам нижних МВП [25]. Общепризнанным является то, что бессимптомная бактериурия у таких пациентов не требует лечения [26] даже в случаях проведения периодической катетеризации.
Проведено всего несколько исследований, в которых предпринимались попытки определить оптимальный препарат и оптимальную длительность лечения клинически манифестных ИМВП у пациентов с поражением спинного мозга. В настоящее время длительность терапии составляет 7-10 дней. Для лечения осложненных ИМВП в этой группе пациентов не установлен препарат (или группа препаратов), обладающий преимуществами над всеми остальными. Режимы антимикробной терапии представлены в табл. 2.
Таблица 2. Режимы эмпирической антимикробной терапии
Антибиотики, рекомендуемые для стартовой эмпирической терапии
Фторхинолон
Ингибиторозащищенный аминопенициллин
Цефалоспорин 2-й или 3а группы
Аминогликозид
Антибиотики, рекомендуемые для эмпирической терапии при неэффективности стартовой терапии или при тяжелых инфекциях
Фторхинолон (если не использовался для стартовой терапии)
Ингибиторозащищенный уреидопенициллин (пиперациллин)
Цефалоспорин 3b группы
Карбапенем
Комбинированная терапия:
Аминогликозид + ингибиторозащищенный аминопенициллин
Аминогликозид + фторхинолон
Антибиотики, не рекомендуемые для эмпирической терапии
Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин)
Ко-тримоксазол (только при доказанной чувствительности к нему возбудителя)
Фосфомицина трометамол (несмотря на высокую эффективность фосфомицина трометамола, применение данного препарата при осложненных ИМВП нецелесообразно)
Наблюдение после лечения
Особенностью осложненных ИМВП является высокая вероятность вовлечения в процесс резистентных штаммов микроорганизмов. Это скорее связано не с имеющимся урологическим нарушением, а с тем, что пациенты с осложненными ИМВП склонны к рецидивам инфекции [7]. По этим причинам до лечения антибиотиками и после его завершения следует проводить культуральное исследование мочи с целью выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
Последнее обновление данных рекомендаций EAU - апрель 2011 г.
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)