Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП)

European Association of Urology (EAU)

Общие сведения

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к самым распространенным инфекционным заболеваниям, которые требуют значительных финансовых затрат. К сожалению, в Европе отсутствуют адекватные данные о распространенности различных ИМВП и их влиянии на качество жизни пациентов. Также отсутствуют данные, касающиеся экономических затрат, связанных с этими инфекциями, в частности со стороны системы здравоохранения. В то же время для эффективной работы подобная информация является крайне необходимой. Данные, полученные в других странах и популяциях, например в США, могут быть лишь отчасти применены к ситуации в Европе.

В США на ИМВП приходится более 7 млн. визитов к врачу в год, из них более 2 млн. связаны с циститом [1]. Около 15 % всех амбулаторно назначаемых в США антибиотиков, общей стоимостью более 1 млрд. долларов в год, выписываются по поводу ИМВП [2]. Более того, прямые и непрямые затраты на внебольничные ИМВП превышают 1,6 млрд. долларов США в год [1].

ИМВП являются причиной более 100 тыс. госпитализаций в год, преимущественно по поводу пиелонефрита [1]. На их долю также приходится как минимум 40 % от всех нозокомиальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря [2-4]. У 25 % пациентов с установленным > 7 дней мочевым катетером развивается бактериурия, при этом ежедневный риск ее развития составляет 5 % [5]. По проведенным оценкам, 1 эпизод нозокомиальной бактериурии значительно увеличивает прямые затраты, связанные с госпитализацией в отделение интенсивной терапии [6]. Более того, возбудители инфекций подвергаются воздействию факторов внутрибольничной среды, в том числе «селективному давлению» антибиотиков и антисептиков.

Таким образом, нозокомиальные ИМВП (НИМВП) составляют самый большой резервуар антибиотико-резистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях [5].

Патогенез инфекций мочевыводящих путей

Микроорганизмы могут попадать в мочевыводящие пути (МВП) гематогенным или лимфогенным путем, однако согласно многочисленным клиническим и экспериментальным данным, ИМВП чаще всего развиваются при восходящем распространении бактерий из уретры, особенно микроорганизмов кишечной группы (Escherichia coll и другие представители семейства Enterobacteriaceae). Это является логическим объяснением более высокой частоты ИМВП у женщин, по сравнению с мужчинами, и повышенного риска развития ИМВП после катетеризации или инструментальных вмешательств на мочевом пузыре.

Однократная катетеризация мочевого пузыря у амбулаторных пациентов приводит к развитию ИМВП в 1-2 % случаев. Постоянный катетер с открытой дренажной системой уже в течение первых 3-4 дней практически в 100 % случаев приводит к развитию бактериурии. Использование закрытой дренажной системы, в том числе с клапаном, предотвращающим обратный ток мочи, несколько замедляет, но в конечном счете не предотвращает развитие инфекции. Считается, что в этом случае бактерии проникают в мочевой пузырь через слизисто - гнойное пространство между катетером и стенкой уретры, что приводит к развитию бактериурии практически у всех пациентов в течение первых 4 нед.

Спектр возбудителей гематогенных ИМВП ограничен лишь несколькими относительно редкими микроорганизмами, такими как Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella и Mycobacterium tuberculosis, которые первично поражают какой-либо другой орган. Candida albicans легко вызывает развитие ИМВП гематогенным путем, но также, хотя и нечасто, может быть причиной восходящей инфекции при наличии постоянного катетера или после лечения антибиотиками.

Концепция вирулентности/патогенности бактерий в отношении МВП подразумевает, что не все виды микроорганизмов в одинаковой степени способны вызывать инфекционный процесс. Чем более компрометированы естественные защитные механизмы макроорганизма (например, при обструкции МВП или катетеризации мочевого пузыря), тем меньшая вирулентность требуется для того, чтобы бактериальный штамм привел к развитию инфекции. Это подтверждается данными in vitro наблюдений, когда у бактерий, выделенных от пациентов с осложненными ИМВП, часто не обнаруживали факторы вирулентности.

Концепция вирулентности бактерий также предполагает, что некоторые штаммы бактерий в пределах одного вида обладают особыми факторами вирулентности (например, пили различных типов). Они облегчают их проникновение восходящим путем из кишечника, преддверия влагалища или периуретральной области в уретру и затем в мочевой пузырь, или в почки с последующим развитием системного воспаления (крайне редко).

Микробиологические и другие лабораторные данные

Для диагностики ИМВП важно определить количество бактерий, обнаруженных в МВП. В 1960 г. при изучении пиелонефрита у беременных женщин Kass предложил концепцию «значимой» бактериурии (> 10⁵ КОЕ/мл) [7]. Хотя эта концепция привела к использованию количественных микробиологических методов в диагностике инфекционных заболеваний и, по-прежнему, в целом сохраняет свою значимость, в последнее время стало очевидно, что не существует фиксированного бактериального числа, которое показывает «значимую» бактериурию и которое можно было бы применить ко всем ИМВП и во всех ситуациях.

Как указано в Критерии диагностики инфекций мочевыводящих путей, клинически значимыми являются следующие показатели бактериурии:
> 10³ КОЕ уропатогена/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложненном цистите у женщин;
> 10⁴ КОЕ уропатогена /мл в СПМ при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;
> 10⁵ КОЕ уропатогена/мл в СПМ у женщин или  > 10⁴ КОЕ уропатогена/мл в СПМ у мужчин или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложненной ИМВП.

Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым.

Внимания также требует проблема обнаружения небольшого количества микроорганизмов в моче. Если при использовании образца мочи объемом 0,1 мл для получения статистически значимого результата необходимо выявить 10 идентичных колоний, то минимальное количество бактерий, которое может быть определено, составляет 10² КОЕ/мл.

Бессимптомная бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма уропатогена (в большинстве случаев определяют только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом > 24 ч. в количестве > 10⁵ КОЕ/мл.

Очевидно, что методы сбора мочи и культурального исследования, а также качество лабораторных исследований могут различаться. В связи с этим при ведении пациентов должны использоваться 2 уровня стандартов.

Основной уровень необходим для обычной практики, в то время как высокий уровень применяют для научных исследований и в особых клинических ситуациях, например при лихорадке неясного генеза у иммунокомпрометированных пациентов. При проведении научных исследований необходимо точно определить методы сбора мочи, а также регистрировать такие параметры, как время нахождения мочи в мочевом пузыре и т. д.

В обычной клинической практике при постановке диагноза необходимо учитывать следующие основные критерии: клинические проявления и симптомы, результаты отдельных лабораторных анализов (крови, мочи, секрета предстательной железы (ПЖ)), доказательства наличия микроорганизмов с помощью культурального исследования или других специальных тестов. Большинство из этих исследований сегодня могут быть проведены в любой лаборатории.

Следует учитывать, что при проведении микробиологических исследований важно соблюдать общепринятые стандарты, касающиеся сбора и транспортировки образцов, выделения возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам. Поскольку эти методы, а также микробиологические критерии (например, пограничные значения для определения чувствительности бактерий к антибиотикам) могут различаться в разных странах и даже в разных лабораториях. Примером могут служить критерии классификации чувствительности микроорганизмов.

Важно сообщать не только полученные результаты, но и применявшиеся методы, и стандарты (например, стандарты Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST) [8-10], Института клинических и лабораторных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute (CLS1) [11]).

Совмещение результатов, полученных разными методами, в частности данных по частоте резистентности бактерий, может создавать проблемы при их интерпретации. Гистологическое исследование иногда выявляет признаки неспецифического воспаления. Только в некоторых случаях подобные находки (например, простатит у пациентов с повышенным уровнем простатического специфического антигена (ПСА)) помогают назначить соответствующее лечение.

В то же время при специфических инфекциях, таких как туберкулез, актиномикоз и т. д., гистологический метод лежит в основе диагностики заболевания. В целом гистологические исследования в очень незначительной степени способствуют выбору тактики лечения. При рецидивирующих инфекциях нижних мочевых путей - наличии поствоспалительных изменений по типу плоскоклеточной метаплазии эпителия - гистологическое заключение является принципиально важным и помогает в дифференциальной диагностике с истинной лейкоплакией, плоскоклеточной папилломой мочевого пузыря, определяя тактику лечения.

Литература (1, 2, 3)

Последнее обновление данных рекомендаций EAU - апрель 2011 г.

Неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей

European Association of Urology разделяет инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) на неосложненные и осложненные.

Неосложненные ИМВП включают в себя эпизоды острого цистита и острого пиелонефрита у практически здоровых людей. Такие ИМВП чаще всего наблюдаются у женщин с отсутствием структурных и функциональных нарушений МВП, болезней почек и сопутствующих заболеваний, которые могут привести к более тяжелому исходу и поэтому требуют дополнительного внимания. Спектр возбудителей неосложненных инфекций верхних и нижних отделов МВП сходен, при этом E. coli (кишечная палочка) является причинным патогеном в 70–95 %, а Staphylococcus saprophyticus – в 5–10 % случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, такие как Proteus mirabilis и Klebsiella spp.

Осложненная ИМВП - это инфекция, возникающая на фоне структурных или функциональных нарушений МВП, или на фоне сопутствующих заболеваний, влияющих на защитные механизмы макроорганизма и повышающих риск развития инфекции или неэффективности лечения.  Осложненные ИМВП могут вызываться широким спектром микроорганизмов. Этот спектр намного шире, чем при неосложненных ИМВП, при этом имеется более высокая вероятность того, что возбудители будут резистентны к антибиотикам, особенно при осложненной ИМВП, связанной с лечением. Ведущими возбудителями осложненных ИМВП являются энтеробактерии, среди которых 1-е место занимает E. coli (кишечная палочка). Однако грамотрицательные неферментирующие бактерии (например, Pseudomonas aeruginosa) и грамположительные кокки (например, стафилококки и энтерококки) также могут играть важную роль в развитии этих инфекций, в зависимости от сопутствующих условий.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)