Инфекции мочевыводящих путей у беременных

European Association of Urology (EAU)

Краткое содержание

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП или ИМП) являются распространенным заболеванием у беременных женщин. В настоящее время обсуждается вопрос о том, можно ли считать их неосложненными, даже при отсутствии других факторов риска помимо беременности.

В этом разделе будут рассмотрены 3 нозологии: бессимптомная бактериурия, острый цистит и острый пиелонефрит, – применительно только к беременности и без учета других возможных факторов риска.

Факторы, предрасполагающие к развитию ИМП у беременных, связаны с анатомическими и физиологическими изменениями со стороны почек и мочевыводящих путей, возникающими во время беременности. В частности, наблюдается расширение мочеточников выше края костей таза и смещение мочевого пузыря кпереди и вверх увеличенной маткой. Почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации во время беременности увеличиваются приблизительно на 30-40%, и почки становятся несколько увеличенными и гиперемированными. Отток мочи может замедляться, и мочевой пузырь может опорожняться не полностью.

Эпидемиология

Распространенность бессимптомной бактериурии по данным исследований, проведенных в Америке, Европе и Австралии, варьирует от 4 до 7% (120). Частота развития ее зависит от сексуальной активности женщины и повышается  с  возрастом  и  во  время  беременности.  Распространенность бессимптомной бактериурии также является более высокой у пациентов с низким  социально-экономическим  уровнем. Клинически  манифестные инфекции развиваются примерно у 1-2% беременных женщин.

У большинства женщин бактериурия развивается еще до беременности. При первом осмотре частота бактериурии у беременных сходна с таковой у небеременных женщин со сходными факторами риска. Приблизительно у 37-57% девочек школьного возраста с бактериурией в последующем во время беременности развиваются ИМП. Непосредственно во время беременности развивается еще 1% этих инфекций (121) (III).

В проведенном в Швеции исследовании установлено, что риск развития бактериурии повышался по мере увеличения срока беременности и достигал максимума между 9 и 17 неделями гестации (122) (III). Бактериурия во время беременности сопровождается значительным увеличением числа детей с низкой массой тела при рождении (<2500 г), недоношенных  детей  (<37  недель)  и  неонатальной  смертности. 

Женщины  с персистирующей,  несмотря  на  лечение,  инфекцией  или  признаками «тканевой инвазии» имеют более высокий риск рождения недоношенного ребенка. Тем не менее, следует отметить, что бактериальный вагиноз также является важным независимым фактором риска преждевременных родов, в связи с чем, рекомендуется проводить его лечение.

Бессимптомная бактериурия у беременных

Ранние исследования, проведенные Kass (121) и другими учеными показали, что у 20-40% женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности развивается пиелонефрит. Лечение бактериурии снижает этот риск (123) (IIa). Таким образом, рекомендуется проводить скрининг беременных женщин на бактериурию с помощью культурального исследования мочи как минимум 1 раз на ранних сроках беременности, и при получении положительных результатов проводить ее лечение (124) (Ia, категория A). Wadland и Plante (125) доказали экономическую эффективность скрининга на бактериурию при ее распространенности >2%. В социально стабильных популяциях с низкой распространенностью бессимптомной бактериурии нет необходимости проводить программы скрининга (125) (III, категория B). С другой стороны, резкого снижения ежегодной заболеваемости пиелонефритом можно достичь путем внедрения программы скрининга и лечения бессимптомной бактериурии у беременных женщин (123) (IIa, категория B).

Для того чтобы избежать неоправданного лечения, диагностировать бессимптомную бактериурию следует при выделении одного и того же вида возбудителя в 2-х последовательно собранных образцах мочи. Частота ложно-положительных результатов однократного посева СПМ может достигать 40% (IIb). Таким образом, женщины с положительным результатом культурального исследования мочи должны повторно придти в клинику через 1-2 недели с целью взятия для посева 2-го образца СПМ или мочи, полученной с помощью катетера; при этом перед мочеиспусканием необходимо провести тщательный туалет промежности (IIa, категория B).

Лечение должно основываться на данных по чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам, и обычно длительность его составляет 5-7 дней (124) (III, категория B). Тем не менее, некоторые авторы рекомендуют короткие курсы терапии, как при остром цистите (126) (IIa, категория B). Повторный посев мочи следует проводить через 1-4 недели после лечения и как минимум 1 раз непосредственно перед родами (III, категория B).

Для оценки оптимальной длительности лечения бессимптомной бактериурии во время беременности был проведен Кокрановкий анализ 8 исследований, включавших 400 пациенток (127). Во всех исследованиях сравнивалась терапия одной дозой с 4-7-дневными курсами лечения, хотя следует отметить в целом низкое качество этих исследований. В данном анализе не было выявлено различий между терапией одной дозой и короткими курсами (4-7 дней) лечения бессимптомной бактериурии у беременных женщин по таким показателям, как частота случаев «неизлечения» (относительный риск 1,13; 95% ДИ 0,821,54) и частота рецидивов бессимптомной бактериурии (относительный риск 1,08; 95% ДИ 0,70-1,66). Однако результаты этих исследований были очень неоднородными. Не было выявлено различий в частоте преждевременных родов и частоте пиелонефрита, однако в этих исследованиях выборки были небольшими. Более длительные курсы сопровождались более высокой частотой нежелательных явлений (относительный риск 0,53; 95% ДИ 0,31-0,91).

Таким образом, в целом не было получено достаточных доказательств для оценки того, какой режим (одна доза или короткие курсы) является более эффективным при лечении бессимптомной бактериурии у беременных (категория С).

Острый цистит у беременных

Большинство клинически манифестных ИМП у беременных, как и у небеременных женщин, представлены острым циститом. В таких случаях обычно рекомендуется 7-дневный курс терапии, например, пивмециллинамом (128) (Ib, категория A). Короткие курсы терапии у беременных женщин не так хорошо изучены, как у небеременных, но рекомендуются по данным некоторых небольших исследований и мнению экспертов (126) (IIa, категория B). В качестве препаратов для эффективной терапии короткими курсами рассматриваются фосфомицина трометамол (3 г однократно) или пероральные цефалоспорины 2-го и 3-го поколений (например, цефтибутен в дозе 400 мг 1 р/сут) (129) (IIa, категория B). В остальных случаях рекомендуется традиционная терапия амоксициллином, цефалексином или нитрофурантоином (IV, категория C).

После завершения лечения необходимо провести культуральное исследование мочи для подтверждения отсутствия бактериурии. Как и у небеременных женщин, длительная профилактика не дает каких-либо преимуществ, кроме случаев рецидивирующих инфекций. При наличии показаний для профилактики реинфекции рекомендуется прием перед сном цефалексина в низкой дозе (125-250 мг) или нитрофурантоина (50 мг), которые применяются вплоть до родов и в послеродовом периоде. Альтернативным методом профилактики может быть прием антибиотиков после половых контактов (130, 131) (IIa, категория B).

Острый пиелонефрит у беременных

Острый пиелонефрит имеет тенденцию развиваться на поздних сроках беременности, обычно в третьем триместре. По данным обзора, проведенного Gilstrap и соавт. (132), частота острого пиелонефрита среди 24000 беременных женщин составила 2%. Заболеваемость пиелонефритом увеличивается в послеродовом периоде. Для пиелонефрита характерно острое начало с высокой температурой, лейкоцитозом и болью в реберно-позвоночном углу. При пиелонефрите распространенной является бактериемия, однако при эффективной терапии летальность и частота осложнений остаются низкими. Основными поводами для беспокойства являются наличие сопутствующих урологических нарушений и связанные с пиелонефритом риски для матери и плода, такие как токсемия, артериальная гипертензия, преждевременные роды и перинатальная смертность.

Современная антимикробная терапия настолько эффективна, что даже при наличии бактериемии практически у всех пациенток с неосложненным пиелонефритом состояние остается удовлетворительным и лихорадка исчезает в течение нескольких дней. К рекомендуемым антибиотикам относятся цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, аминопенициллин/ингибитор ?-лактамаз, или аминогликозиды. Хинолоны, тетрациклины и ТМП нельзя использовать в первом триместре беременности, а сульфаниламиды – в последнем (133, 134). В случаях сохраняющейся лихорадки и дилятации верхних отделов мочевыводящих путей может быть показана установка стента в мочеточник, а также проведение антибиотикопрофилактики вплоть до родов и в послеродовом периоде (категория С).

Проведен Кокрановский анализ, посвященный лечению клинически манифестных ИМП во время беременности и включавший 8 исследований с участием 905 беременных женщин. Для большинства проведенных сравнений не было получено значимых различий между вариантами терапии по таким показателям, как частота излечения, частота рецидивов инфекции, частота преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод, частота госпитализации в неонатальные отделения реанимации и интенсивной терапии, частота необходимости смены антибиотика и частота затяжной лихорадки.

Несмотря на доказанную эффективность антибиотикотерапии для лечения ИМП (категория А), в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать какой-либо конкретный режим лечения для беременных женщин с клинически манифестными ИМП. По результатам анализа осложнения наблюдались очень редко. В дальнейших исследованиях следует провести оценку наиболее подходящих антибиотиков с точки зрения сроков применения, доз, переносимости, исходов со стороны матери и новорожденного, а также стоимости (135).

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)