Процесс формирования мочевых камней

Мочевые камни – это соединения кристаллов, которые формируются внутри почки. Процесс формирования мочевых камней можно разделить на 2 основные фазы: зарождение кристалла (нуклеация) и рост камня.

Нуклеация – это зарождение центров кристаллизации. Отфильтрованные почками в мочу ионы, такие как кальций или оксалаты, спонтанно соединяются и формируют очаги кристаллизации.

Происходит соединения солей, создавая основу для следующих слоев.

Нуклеация бывает:

• гомогенная – кристаллы формируются вокруг ядра из кристаллов с таким же составом,

• гетерогенная – вокруг ядра могут формироваться кристаллы с разным составом.

Между кристаллами могут размещаться органические вещества.

Крошечные образования кристаллов перемещаются вниз по нефрону почки и обычно задерживаются в почечных сосочках, где они проходят следующую фазу.

Образование кристаллов в нефроне почки.

Фаза роста: сформированные кристаллы начинают соединяться друг с другом, образуя большие конгломераты. Процесс формирования кристаллов может быть очень быстрым.

Новые камни остаются в почке, где они могут продолжать рост неопределенное время, пока они не начинают перемещаться в мочеточник.

В норме микролит беспрепятственно выходит из лоханки почки в мочеточник.

Если камень продолжает рост до критических размеров (4-5 мм в диаметре), ему может быть сложно пройти через мочеточник. Края камня могут застревать внутри мочеточника. Обычно это происходит в местах сужений мочеточника.

В мочеточнике есть 3 анатомических сужения, где может возникать обструкция камнем:

• лоханочно-мочеточниковое соустье,

• место прохода мочеточника над подвздошной артерией,

• пузырно-мочеточниковое соустье.

Мочевой камень застрял в лоханочно-мочеточниковом соустье.

Также камни могут застревать в области шейки мочевого пузыря, уретре или формироваться на лигатуре, если в мочевом пузыре остались нитки после операции по поводу экстрофии мочевого пузыря или иных патологий.

Результатом застревания камня в мочевыводящих путях может быть боль и обструкция – преграждение тока мочи по мочевыводящим путям.

По статистике, примерно 13% мужчин и 7% женщин из общей популяции сталкиваются с мочевыми камнями в течение жизни. Примерно у 80% из них камни выйдут самостоятельно и не потребуют никаких хирургических вмешательств. Но если камни заблокированы, может понадобиться литотрипсия или чрескожное или эндоскопическое удаление камней.

По статистике, примерно половина всех первично образованных камней, будут иметь повторные эпизоды в течение ближайших 4 лет. У тех, у кого появились повторные камни, риски нового рецидива выше – процесс повторного камнеобразования может возникать каждые 2-3 года.

Образование кристаллов

Для формирования мочевого камня должны присутствовать следующие факторы.

• Повышенная концентрация мочи

Повышенная концентрация мочи – это главная причина кристаллизации камнеобразующих солей, т.к. в слабонасыщенной моче кристаллы в подавляющем числе случаев не формируются.

Избыточная концентрация означает слишком большое количество солей и недостаточной количество жидкости в моче. Недостаточность потребления жидкости является основной причиной сверхконцентрированной мочи. 

• Недостаточность ингибиторов

Ингибиторы – это вещества, которые замедляют формирование и рост кристаллов и помогают вывести их из почек до того, как они соединились.

Среди ингибиторов: цитраты, пирофосфаты, магний, гликозаминогликаны и другие.

Низкая концентрация мочи и достаточный уровень ингибиторов объясняют, почему в норме у людей не формируются большие кристаллы, а мелкие кристаллы спокойно выводятся с током мочи.

Недостаток ингибиторов и высокая концентрация мочи повышают предрасположенность к кристаллизации солей.

Типы камней по составу

Мочевые камни классифицируют в зависимости от конкретных типов кристаллов, из которых они состоят.

Выделяют 5 основных типов камней:

• оксалатные,

• фосфатные,

• струвитные,

• мочекислые,

• цистиновые.

Оксалаты кальция

Оксалатные камни (камни оксалатов кальция), камни из щавелекислого кальция – это самый распространенный тип камней (до 75% всех случаев). Кристаллы образуются в результате химического взаимодействия щавелевой кислоты и кальция.

Повышению уровня оксалатов кальция в моче способствует употребление в пищу продуктов с высоким содержанием щавелевой кислоты или с чрезмерным количеством витамина С (щавель, цитрусовые, смородина, листовые овощи, шиповник и т.д.). Накоплению кальция в моче может способствовать  чрезмерное увлечение кофе, какао, шоколадом.

Оксалатные камни образуются при кислой реакции мочи (pH = 5,5–6,0).

Это твердые камни. Их сложно растворить или раздробить. Они обычно черно-желтого или коричнево-красного цвета. Поверхность может быть бугристой. Достигают 4-5 см в диаметре.

Чаще всего эти камни возникают при повышенном выделении кальция с мочой, например, при повышенном всасывании кальция в кишечнике и других метаболических нарушениях.

При оксалатных камнях следует ограничить приём продуктов с повышенным содержанием солей щавелевой кислоты, проконтролировать потребление витамина С, чтобы не было передозировки. Помимо ограничений в диете могут быть назначены соли магния, которые связывают оксалаты в кишечнике и ограничивают их всасывание.

Оксалатный мочевой камень.

Фосфаты кальция

Фосфатные камни содержат кальциевые соли фосфорной кислоты. Их можно легко обнаружить с помощью рентгенологических обследований. Такие камни могут очень быстро расти и достигать больших размеров. Цвет желтовато-белый или серый, поверхность гладкая или шероховатая.

Возникают при щелочной реакции мочи (pH > 7,0).

Причиной возникновения фосфатных камней могут быть инфекции мочевых путей.

Злоупотребление кофе, какао и шоколадом может приводить к увеличению кальция в моче. При наличии фосфатных камней рекомендуется закислять мочу морсами и минеральной водой, есть мясо, кислые фрукты и ягоды. Питьевой режим должен быть усилен.

Струвиты (трипельфосфаты)

Струвитные камни называют инфекционными. Они часто появляются при инфекциях мочевыводящих путей (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella или др.) и могут встречаться при экстрофии мочевого пузыря.

Развитию струвитных камней способствуют различные виды обструкций мочевыводящих путей, включая затрудненное мочеиспускание после пластики шейки мочевого пузыря, наличие остаточной мочи, уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т.д.

Струвитные камни образуются при щелочной реакции мочи (рН > 7,0).

Струвитные камни имеют форму коралла и очень болезненны, могут разрастаться до больших размеров. Приблизительно 60-90% коралловидных камней являются струвитными.

Для предотвращения формирования и роста струвитных камней необходима терапия инфекций мочевых путей. При этом важно понимать, что бактерии могут сохраняться даже после приема антибиотиков, что может приводить к рецидиву заболевания.

Также могут быть назначены ингибиторы уреазы, которые блокируют соответствующий фермент бактерий, способствуя закислению мочи и растворению камней.

Струвитные камни практически не поддаются медикаментозному лечению и часто требуют хирургического вмешательства (литотрипсия, чрескожная литотомия, открытая операция и т.д.).

Струвитный мочевой камень.

Мочевая кислота

На уратные камни (камни из мочекислых солей, мочевой кислоты) приходится примерно каждый 10-ый случай мочекаменной болезни.

Величина и форма таких камней сильно различается. В мочевом пузыре они могут вырастать размером с куриное яйцо, а в почке –  заполнить всю почечную лоханку. Цвет обычно серовато-жёлтый, жёлто-коричневый или красно-коричневый. Поверхность иногда гладкая, но может быть шершавой.

Камни мочевой кислоты возникают при кислой реакции мочи (pH < 5,5) и её малом количестве.

Уратные камни могут быть характерны для пациентов с хронической диареей, илеостомами, а также при приеме препаратов, подкисляющих мочу.

Камни мочевой кислоты отличаются тем, что могут растворяться при назначении правильной диеты и медикаментозной терапии.

Задачи лечения заключаются в повышении рН мочи (защелачивании), увеличении  объёма  мочи и уменьшении выделения с ней мочевой кислоты. Необходимо ограничить потребление мяса, рыбы, растительных жиров. Диета и медикаментозное лечение назначается врачом индивидуально.

Уратный мочевой камень.

Цистины

Цистиновые камни встречаются очень редко. Цвет белый или желтоватый, поверхность гладкая или шероховатая, консистенция мягкая, поэтому плохо видны на простой рентгенографии. У многих пациентов можно предотвратить развитие цистиновых камней и даже растворить их. Тем не менее, данные камни очень сложно поддаются лечению.

Если у пациента обнаружен мочевой камень, обязательно исследуют его состав. Установление химического состава позволяет подобрать диету и медикаментозное лечение.

Причины образования мочевых камней

У разных людей могут быть разные причины образования камней.

Метаболические расстройства

Основной причиной, характерной для экстрофии мочевого пузыря (особенно в случае проведения операций по отведению мочи), которая может предрасполагать к мочекаменной болезни, являются метаболические расстройства (нарушения обмена веществ). Например, выделение с мочой слишком большого количества или слишком малого количества кальция или слишком большое количество оксалатов и т.д.

Нарушения метаболизма повышает количество веществ, формирующих камни и выделяемых в мочу. Одновременно это понижает выделение ингибиторов.

При любых видах операций по поводу экстрофии мочевого пузыря важно следить за уровнем кислотно-щелочного состояния организма и контролировать уровень pH мочи.

Реакция мочи (уровень pH) – важный показатель, т.к. от реакции мочи зависит растворимость солей, образующих кристаллы.

Изменение уровня рН мочи может, с одной стороны, создать условия для кристаллизации определенных  солей, а, с другой стороны, может способствовать извлечению их из осадка и даже растворению некоторых камней.

Для этих целей необходима консультация с грамотным врачом, который поможет подобрать правильную диету, питьевой режим и медикаментозную терапию, чтобы избежать хирургического лечения и предотвратить или снизить риски образования камней.

Нарушение питьевого режима

Недостаточное потребление жидкости (дегидрация) – важная причина формирования камней. Употребление большого количества чистой питьевой воды является значимой и очень важной мерой профилактики мочекаменной болезни.

Прием лекарств

Прием некоторых медицинских препаратов также может способствовать формированию камней и их росту у склонных к образованию мочевых камней пациентов.

К рискованным препаратам относятся:

• витамин С,

• кальций/витамин D,

• гвайфенезин (отхаркивающее средство),

• диакарб (ацетазоламид) (мочегонное средство),

• эфедрин (средство от бронхиальной астмы),

• средства для выведения мочевой кислоты,

• топирамат (противоэпилептическое средство),

• другие препараты.

Инфекции мочевыводящих путей и заболевания мочевого тракта

Бактериальные инфекции мочевыводящих путей являются серьезным фактором риска образования мочевых камней.

Болезни почек и мочевых путей, обструкции мочевых путей, стриктуры уретры, пиелонефриты, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, уретерогидронефрозы, остаточная моча приводят к нарушению уродинамики и застою мочи и образованию камней. Также возможно образование т.н. «лигатурных» камней.

Воспалительные процессы в почках способствуют изменениям, которые становятся причиной хронической мочекаменной болезни. 

Диеты

Избыточное потребление соли или животных протеинов также могут способствовать образованию камней.

Так, например, высоконатриевая диета является двойным фактором риска. Она не просто повышает выделение кальция, но и одновременно снижает уровень ингибитора – цитрата.

Высокобелковая диета приводит к аналогичным проблемам, способствуя росту камней и повышая уровень мочевой кислоты, снижая уровень мочевого цитрата.

Наследственная предрасположенность

Наследственность является дополнительным фактором риска развития мочекаменной болезни.

Профилактика образования мочевых камней и алгоритм помощи

Ключом к лечению мочекаменной болезни при экстрофии мочевого пузыря является профилактика. Особенно она важна  в случае, если уже был эпизод мочекаменной болезни.

Основными направлениями работы является соблюдение питьевого режима, подбор диеты и в случае необходимости назначение необходимых препаратов.

Клиническими проявлениями мочекаменной болезни являются:

• Острая боль в боку, которая может отдавать в спину и пах.

• Повышенная температура из-за воспалительного процесса.

• Тошнота и рвота.

• Тахикардия.

• Учащенное мочеиспускание.

• Гематурия (кровь в моче).

• Человек может выглядеть тучным (отекшим).

Исследования для выявления мочевых камней:

• кровь:

  • Общий клинический анализ крови,

  • С-реактивный белок,

  • Уровень магния, кальция, фосфатов.

  моча:

  • Наличие крови в моче, уровень эритроцитов.

  • Суточная моча с показателями уровня кальция, фосфатов, цистина, оксалатов, уратов, ксантинов. Это покажет тип камней.

Камень в почках в большинстве случаев можно увидеть на рентгене, а также с помощью УЗИ. Компьютерная томография также может показать почечные камни.

Алгоритм помощи:

• аналгезия,

• с или без противорвотным средством,

• внутривенное введение веществ.

Большинство мочевых камней, если они маленькие, менее 5 мм, выйдут спонтанно без какого-либо вмешательства.

Однако если понадобится вмешательство, его делают как можно скорее. Хирургическое лечение зависит от размера камня и его местоположения.

Чрескожная нефростомия позволяет поместить маленький катетер через кожу в почку для оттока мочи, если есть признаки обструкции, однако, это скорее симптоматическое облегчение. Что касается удаления камня, то ставят мочеточниковый стент. Он позволит обойти место обструкции, чтобы моча текла в мочевой пузырь.

Если камень в почке, то может быть выполнена чрескожная нефролитотомия. Цель данной процедуры – убрать камень из почки, благодаря проколу через кожу. Это больше подходит для удаления больших камней (> 2 см), расположенных в области почечной лоханки.

Еще одна процедура удаления камней из мочеточника и почки – эндоскопическая. При этом камень ломают внутри почки или мочеточника. Альтернативой является проведение открытой полостной операции для удаления камня.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия для разбивания камней, формирующихся в почках – еще одни метод, используемый для безопасного выведения сегментов камней по мочевому тракту вместе с мочой.

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)