Использование Аллодерма (AlloDerm) как дополнительного материала при закрытии экстрофии мочевого пузыря и клоакальной экстрофии
Содержание:
Абстракт
Цель
В целях снижения количества случаев везико-кожных фистул (ВКФ), внутрилонной шовной эрозии (ЛШЭ) и эрозии интрасимфизной площадки (ИПЭ) при экстрофии мочевого пузыря или клоакальной экстрофии у пациентов, проходящих повторное закрытие, мы искали дополнительный объемный материал, чтобы поместить его между закрытиями задней уретры/шейки мочевого пузыря и лонных костей.
Материалы и методы
Мы поместили человеческую ацеллюлярную (бесклеточную) дерму (HAD - «human acellular dermis») между задним уретральным/шейки мочевого пузыря и лонным закрытиями у 43 пациентов (2005-2009), проходивших закрытие или повторное закрытие экстрофии/клоакальной экстрофии. Наиболее толстый кусок HAD, имеющийся в наличии, помещался сверху уретры и шейки мочевого пузыря и присоединялся к тазовому дну викриловыми швами 4-0 перед репозицией лонных костей.
Результаты
Было выполнено 23 первичных и 20 повторных закрытий. Из 23 первичных закрытий 17 были классической экстрофией, и 6 - клоакальной экстрофией. Из 20 повторных закрытий 17 были классической экстрофией, и 3 - клоакальной. У 34 пациентов была выполнена остеотомия в момент закрытия, а у 9 - нет. Ни у одного пациента не было неуспешного закрытия, ВКФ, ЛШЭ или ИПЭ в уретру после лонной репозиции или других осложнений, связанных с использованием HAD. У одного пациента была поверхностная раневая инфекция, и у одного произошло преждевременное смещение надлобкового катетера, что потребовало его замещения в операционной комнате.
Заключение
Из-за успеха этой новой техники при провальных закрытиях, мы стали использовать HAD как дополнение при всех закрытиях экстрофии.
Henderson C, North A, Gearhart J.
Journal of Pediatric Urology, 2011 Feb
Полный текст
Введение
Целями закрытия экстрофии мочевого пузыря (ЭМП) и клоакальной экстрофии (экстрофии клоаки) являются создание нормальной анатомии и функционирования за счет закрытия мочевого пузыря и уретры, их возвращение в правильное тазовое положение внутри закрытого тазового кольца, закрытие брюшной стенки, реконструкция гениталий наряду с приобретением уринарной континенции и закрытие нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Везико-кожные фистулы (ВКФ), внутрилонная шовная эрозия (ЛШЭ) и эрозия интрасимфизной площадки (ИПЭ) - хорошо известные осложнения при закрытии экстрофии мочевого пузыря и клоакальной экстрофии [1-4]. Различные ткани (аутогенные, гомотрансплантанты, ксенотрансплантаты) были использованы для создания буфера между лонными костями и закрытием задней уретры/шейки мочевого пузыря для избежания и устранения этих проблематичных осложнений [1,5,6].
Для снижения количества случаев возникновения ВКФ, ЛШЭ и ИПЭ при ЭМП или экстрофии клоаки у тех, кто проходит повторное закрытие, мы искали дополнительный объемный материал, чтобы поместить его между закрытиями задней уретры/шейки мочевого пузыря и лонных костей.
Материалы и методы
В одобренных институциональным наблюдательным советом обзорных материалах были отобраны 43 пациента, проходивших современное поэтапное закрытие или повторное закрытие экстрофии мочевого пузыря/клоакальной экстрофии с июля 2005 года до июля 2009 года, у которых мы поместили человеческую ацеллюлярную дерму (HAD - «human acellular dermis») (торговое название: «AlloDerm» (LifeCell Corporation, Branchburg, New Jersey, USA)) между задней уретрой/шейкой мочевого пузыря и закрытым лоном в целях избежания случаев ВКФ, ЛШЭ и ИПЭ и других потенциальных осложнений.
Использованный HAD был наиболее толстым куском, который был у нас в наличии. Мы складывали HAD вдвое и помещали его над уретрой и шейкой мочевого пузыря. Он был присоединен к тазовому дну полиглактиновыми шовными нитями 4-0 перед репозицией лонных костей. Далее над дополнителем в виде HAD и закрытиями уретры/шейки мочевого пузыря мы закрывали лонные кости.
Толстый кусок HAD, сложенный вдвое
Результаты
У 23 пациенток было первичное закрытие, и у 20 - повторное. Из 23 первичных закрытий, 17 было с классической ЭМП, и 6 - с клоакальной эсктрофией. Из 20 повторных закрытий 17 были с классической ЭМП, и 3 - с клоакальной экстрофией. У 34 была проведена остеотомия в момент закрытия, и у 9 - не была. Ни в группе первичного закрытия, ни в группе повторного закрытия не было случаев ВКФ, ЛШЭ и ИПЭ.
Ни у одного пациента не было провала закрытия, ВКФ, ЛШЭ и ИПЭ в уретру после лонной репозиции или других осложнений, связанных с использованием HAD в обеих группах - первичного и повторного закрытия. У одного пациента была поверхностная раневая инфекция, и у одного преждевременное смещение надлобкового катетера, что потребовало замещения в операционной комнате.
7 пациентов прошли отложенную реконструкцию эписпадии без образования какого-либо значительного рубцевания в области лонного сочленения, хотя ни у кого не было выполнено реконструкции шейки мочевого пузыря. В течение этого периода у 6 пациентов с классической экстрофией было закрытие с первичной остеотомией без использования HAD; в этой группе не было провальных закрытий.
Не было отмечено никаких различий между группами первичного или повторного закрытия и теми, у кого использовали HAD. Для авторов использование HAD предоставляет экстра-критерий безопасности при закрытии у пациентов с комплексом экстрофии или клоакальной экстрофии.
Дискуссии
Осложнения при закрытии экстрофии/клоакальной экстрофии включают провал закрытия брюшной стенки и лонных костей, ВКФ, ЛШЭ и ИПЭ. Степень возникновения ВКФ, ЛШЭ и ИПЭ при закрытии экстрофии/клоакальной экстрофии варьируется от 0% до 41% [1-3,7].
Алперт и др. (Alpert et al.) описали уровень ВКФ в 41% в их мультиинституциональной когорте при использовании полного первичного закрытия экстрофии [1]. При одноэтапном повторном закрытии экстрофии, был заявлен уровень ВКФ 30% у пациентов из нашего института [3]. Когорта пациентов, описанная Сурером и др. (Surer et al.), выступает в роли исторического контроля для текущей когорты в этой статье. Существенное изменение в хирургическом и нехирургическом менеджменте между исторической контрольной группой и текущей когортой заключается в использовании туннельных эпидуральных катетеров, которые обеспечивают великолепный контроль над болью вплоть до 2 недель после операции. Общий уровень фистул составил 19%, включая 30%-ый уровень при повторном закрытии [3]. Ни у одного из текущих пациентов с первичным или повторным закрытием не зафиксировано фистул в течение 45 месяцев наблюдений.
HAD надежен у детей-пациентов и использовался для реконструкции мягкого неба, больших дефектов брюшной стенки, лицевых повреждений и шрамов у детей [8-10]. Гистологическая оценка HAD демонстрирует внутренний рост фибробластов, образование новых сосудов и приятие хозяйского коллагена без воспалительной ответной реакции [9,11,12]. Кларк и др. (Clark et al.) не зафиксировали доказательств контрактуры HAD за 12 месяцев у детей, проходящих реконструкцию расщелины неба [8]. Грискевич (Gryskiewicz) сообщает , что в его когорте из 25 взрослых пациентов с вторичной ринопластикой было только 30% всасывания трансплантата у 45% пациентов за 2 года [13].
У пациентов, которым нужно повторное закрытие при провале закрытия ЭМП или клоакальной экстрофии, иногда встречаются очень плотные шрамы в области задней уретры и шейки мочевого пузыря. Шрамы увеличивают потенциал для будущих осложнений. Использование HAD помогает при повторном закрытии в большей степени нежели, чем при первичном закрытии. Данная практика началась из-за недостатка мягких тканей у пациентов с комплексом клоакальной экстрофии и повторных операциях при классической ЭМП, чтобы защитить линии швов закрытия передней поверхности шейки мочевого пузыря и задней уретры от внутрилонных стежков и интрасимфизной площадки. До использования HAD у 4 пациентов возникла эрозия внутрилонных стежков в заднюю уретру. После инкорпорирования прослойки HAD в закрытие ни у одного пациента не было ВКФ, ЛШЭ и ИПЭ в течение 45 месяцев наблюдений.
Мы обеспокоены потенциальным образованием шрамов в области между закрытиями задней уретры/шейки мочевого пузыря и лоном из-за присутствия HAD. В исследованиях на животных использование HAD при реконструкции брюшной стенки продемонстрировало малое либо полное отсутствие слипание HAD во внутренние органы. Капфер и Кешен (Kapfer & Keshen) провели операции у трех новорожденных с гигантскими омфалоцеле с использованием HAD и не отметили никаких сложностей, связанных со слипанием при проведении последующих операций абдоминопластики [9]. Агаг и др. (Agag et al.) сообщают о 12 пациентах с пояснично-крестцовыми менингомиелоцеле, успешно прооперированными без фактов «каких-либо неврологических осложнений или побочных реакций на HAD» [17].
Опубликованные результаты исследований использования HAD до настоящего времени демонстрируют отсутствие роста образования шрамов и обычно меньшее шрамирование, нежели ожидалось при других типах реконструкции [9-17]. Ни у одного пациента из нашей когорты не было последующей реконструкции шейки мочевого пузыря, чтобы оценить степень образования шрамов между закрытиями задней уретры/шейки мочевого пузыря и лона. У семи пациентов с отложенной реконструкцией эпаспадии не было отмечено дополнительного шрамирования в области лонного сочленения в сравнении с пациентами без HAD. Если на повторной операции мы обнаруживаем значительное неожидаемое шрамирование или фиброз, HAD не может больше использоваться пока не возникнет новых опций.
Слабыми сторонами настоящего исследования является следующее. Группа пациентов мала. Все расчеты проведены в ретроспективной манере. Период последующего наблюдения пациентов короткий. Кроме того, историческая контрольная группа меньше, нежели в идеале, благодаря улучшениям и изменениям в уходе, которые возникают со временем.
Заключение
Мы описали новую технику использования HAD как буфера/дополнителя, помещаемого между закрытиями задней уретры/шейки мочевого пузыря и лонных костей, в целях снижения уровня ВКФ, ЛШЭ и ИПЭ при первичном/повторном закрытиях ЭМП и клоакальной экстрофии.
Использование HAD снизило уровень фистул по сравнению с исторической контрольной группой. Из-за успеха этой новой техники при провальных закрытиях, мы стали использовать HAD как дополнительный материал при всех закрытиях экстрофии.
Henderson C, North A, Gearhart J.
Journal of Pediatric Urology, 2011 Feb; 7(1):44-7.
The use of alloderm as an adjunct in the closure of the bladder – Cloacal exstrophy complex. - Journal of Pediatric Urology | Полный текст
Благодарим Гарманову Т.Н. (НИИ Урологии) за предоставление оригинальной статьи для нашего сайта.
- Подпись автора
Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)