Двусторонняя уретероцистонеоимплантация при первичном закрытии мочевого пузыря при экстрофии

Содержание:

• Абстракт

• Введение

• Материалы и методы

• Результаты

• Дискуссии

• Ссылки

Абстракт

Цель: Мы представляем результаты лечения детей, которым была выполнена полная реконструкция экстрофии мочевого пузыря (ЭМП) с одномоментной двусторонней уретероцистонеоимплантацией (УЦИ), в сравнении с детьми, которым была выполнена только реконструкция экстрофии мочевого пузыря. Мы обратили особое внимание на частоту возникновения инфекции мочевых путей в послеоперационном периоде.

Материалы и методы: Мы выполнили полную реконструкцию экстрофии мочевого пузыря с билатеральной реимплантацией мочеточников (двусторонняя уретероцистонеоимплантация - УЦИ), используя цефалотригональную технику, у 15 пациентов (группа 1) и без двусторонней УЦИ у 23 пациентов (группа 2). Послеоперационное обследование включало в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) и микционную цистоуретрографию у всех пациентов. Результаты лечения оценивались в зависимости от наличия постоперационной фебрильной инфекции мочевых путей, гидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

Результаты: Средний период наблюдения составил 34 месяца (от 6 до 54) для группы 1 и 70 месяцев (от 23 до 117) для группы 2. Средний возраст на момент выполнения вмешательства составил 3 дня в обеих группах (от 1 до 140). В первой группе было 10 мальчиков и 5 девочек, во второй - 11 мальчиков и 12 девочек. В первой группе после операции у 2 пациентов из 15 (13%) был выявлен гидронефроз, тогда как во второй группе этот показатель составил 10 из 23 пациентов (43%) (p = 0.05). В первой группе у одного пациента была выявлена инфекция мочевых путей (7%) против 11 пациентов (48%) в группе 2 (p = 0.01). Ни у одного пациента в 1-ой группе не было ПМР в послеоперационном периоде, тогда как во второй группе ПМР был выявлен у 17 пациентов (74%) (p = 0.04). Не было выявлено осложнений, связанных с выполнением уретероцистонеоимплантации.

Заключение: Двустороняя УЦИ может быть безопасной и эффективной при первичном закрытии экстрофии мочевого пузыря у новорожденных, эта процедура потенциально уменьшает частоту возникновения инфекции мочевых путей и гидронефроза в постоперационном периоде, благодаря ранней коррекцией пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Введение

Пациенты с экстрофией мочевого пузыря могут получать лечение по современному методу поэтапной реконструкции экстрофии, когда на начальном этапе закрываются мочепузырная площадка и задняя уретра, а в дальнейшем следующим этапом происходит реконструкция эписпадии в возрасте 1 года (1,2), или же по методу полной первичной реконструкции экстрофии мочевого пузыря, куда входят: закрытие мочепузырной площадки, сужение шейки мочевого пузыря и реконструкцию эписпадии в периоде новорожденности (3,4).

Очень часто после закрытия мочевого пузыря при экстрофии возникает стойкий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не только после полной реконструкции экстрофии, но и после современной поэтапной реконструкции ЭМП. Порой постоперационный рефлюкс ассоциировался с текущими фебрильными инфекциями мочевых путей, что требовало ранней реимплантации в некоторых группах (3,5). Одновременное выполнение двусторонней УЦИ во время первичного закрытия при ЭМП пропогандировалась с намерением более ранней коррекции ПМР и снижения числа постоперационных инфекций мочевых путей (6).

Данная гипотеза ранее не проверялась. Поэтому в данном исследовании мы старались сравнить результаты у детей, прошедших полную первичную реконструкцию ЭМП с УЦИ и прошедших только полную реконструкцию ЭМП, чтобы оценить влияние УЦИ на снижение частоты возникновения послеоперационных фебрильных инфекций мочевых путей в этой популяции.

Материалы и методы

После получения разрешения от Ведомственной Экспертной Комиссии на данное исследование мы последовательно провели анализ 38 медицинских историй пациентов с ЭМП, прошедших полную первичную реконструкцию экстрофии в период с 1997 по 2008 годы.

Были совмещены модификационные техники с классической техникой проведения полной первичной реконструкции экстрофии с тем, чтобы добиться повышенного сопротивления мочевого пузыря. Данные модификации включают иссечение клинообразных боковых отрезков тканей из шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры с целью сузить этот участок и повысить выходное сопротивление, как недавно было описано Шнорхаворианом (Shnorhavorian) и др. (7).

Во всех случаях была выполнена тазовая остеотомия. Двусторонняя УЦИ рутинно выполнялась с использованием цефалотригональной техники в последние 4 года изучения (последние 15 случаев), как описано Кэннингом (Canning) и др. (8). В начале для данной процедуры отбирались только пациенты с благоприятными мочевыми пузырями, т.е. с пузырями, определяемыми как гладкие и эластичные площадки независимо от их размера.

После первых 10 случаев двусторонняя УЦИ была выполнена даже при менее благоприятных мочепузырных площадках, некоторые из которых были маленькими и неэластичными, а некоторые имели несколько полипов.

Рис.1. Площадка мочевого пузыря с полипами до (А) и после (В) УЦИ.

Вкратце техника операции включает в себя деликатное рассечение и мобилизацию дистальных мочеточников, следуя тем же принципам техники, что и для внутрипузырной пересадки мочеточников.

Рис.2. Рассечение и мобилизация мочеточников аналогично внутрипузырной УЦИ.

Чрезвычайно важно находиться в правильной хирургической проекции, чтобы избежать нарушения поступления крови в мочеточники. Далее хирург помещает один палец сзади мочепузырной площадки, чтобы аккуратно приподнять ее, создавая контролируемое натяжении и помогая конструировать восходящие подслизистые туннели (цефалотригональная техника).

Рис.3. Создание подслизистого туннеля. Обратите внимание, что палец хирурга находится сзади площадки мочевого пузыря,
чтобы контролировать натяжение и облегчить рассечение.

Мочеточники помещаются в подслизистые туннели и пришиваются прерывисто к слизистой мочевого пузыря с рассасывающимися шовными нитями размера 6-нулей, при этом необходимо держать их стентами 3,5 Fr.

Рис. 4. Ориентированные вверх туннели мочеточников - цефалотригональная техника.

Основываясь на недавнем опыте, рекомендуется проводить интраоперационную ретроградную пиелографию, чтобы подтвердить правильную позицию проксимального конца катетера внутри почечной лоханки. Дети отпускаются домой с профилактикой антибиотиками, которая продолжается до тех пор, пока микционная цистоуретрография не подтвердит отсутствие ПМР.

Популяция в нашем исследовании охватила 38 детей, 15 из которых прошли через полную первичную реконструкцию экстрофии мочевого пузыря и двустороннюю УЦИ (группа 1) и 23 прошли только полную реконструкцию ЭМП (группа 2). Все дети прошли предоперационные УЗИ, которые показали отсутствие каких-либо признаков гидроуретеронефроза перед первичным закрытием ЭМП. Данные были получены из больницы и врачебных записей. Результаты лечения оценивались в зависимости от наличия постоперационной фебрильной инфекции мочевых путей, гидронефроза и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

Послеоперационная оценка включала хотя бы одну микционную цистоуретрографию у всех пациентов. Также у всех детей проводились УЗИ почек и мочевого пузыря каждые 3 месяца в течение года наблюдений и потом каждые 6 месяцев до 5 лет. Гидронефроз классифицировался согласно шкале оценок американского Сообщества Фетальных Урологов (9). Все степени рефлюкса были зафиксированы с использованием системы оценок Международного исследования по рефлюксу у детей (10).

Не все дети проходили сцинтиграфию с димеркаптосукцинатом (DMSA-сцинтиграфия) как часть оценки фебрильной инфекции мочевых путей. В связи с этим, мы выбрали клиническое диагностирование фебрильной инфекции мочевых путей как один из итоговых показателей, представляющих интерес, по критерию наличия лихорадки 38С иди выше, пиурии (гной в моче) (2 согласующихся последовательных результата тестов с положительным показателем эстеразы лейкоцитов, более 5 белых кровяных телец в поле зрения под большим увеличением и/или бактерии, окрашивающиеся по Граму) и положительной бактериурии (рост 1 микроорганизма на 100 000 колониеобразующих клеток/мл или больший, если собран катетером).

Настоящее исследование не было нацелено на оценку статуса удержания мочи или связанных с этой процедурой осложнений, так как эти вопросы поднимались ранее (11). Статистический анализ проводился с использованием SPSS®, версия 15.0 software. Точный критерий Фишера использовался для сравнения различий в пропорциях для специфического результата в группах.

Результаты

Всего 15 детей прошли полную первичную реконструкцию с двусторонней УЦИ (группа 1) и 23 прошли первичную реконструкцию ЭМП без реимплантации мочеточников (группа 2). В первой группе было 10 мальчиков и 5 девочек, а во второй 11 мальчиков и 12 девочек.

Женский пол слегка превалировал во второй группе, но разница не была статистически значимой (52% против 33%, р=0.32). Два мочевых пузыря (13%) были полипоидными в группе 1, для сравнения с 3 (13%) в группе 2 (р=1.0). Медианный возраст на момент проведения операции составил 3 дня в обеих группах (диапазон от 1 до 140).

Средний период послеоперационного наблюдения составил 34 мес. (от 6 до 54) в группе 1 и 70 мес. (от 23 до 117) в группе 2 (р=0.02). В таблице 1 представлены характеристики обеих групп.

Не было выявлено осложнений, связанных с техникой исполнения реимплантации мочеточников. У одного пациента не было оттока мочи в течение 6 часов после операции полной первичной реконструкции ЭМП+двусторонняя УЦИ. Ретроградная уретерограмма подтвердила перегибы обоих уретеральных стентов на переходе мочеточника в почечную лоханку, что затрудняло отток мочи. Когда оба катетера были вытащены, выработка мочи вернулся к нормальным показателям.

У одного ребенка в группе 1 наблюдалась фебрильная инфекция мочевых путей после катетеризации для целей проведения послеоперационной микционной цистоуретрографии.
Во второй группе из 11 пациентов и фебрильной инфекцией мочевых путей 5 (22%) были в дальнейшем обследованы с помощью DMSA-сканирования, и у 4 были выявлены кортикальные дефекты.

Два пациента из группы 1 имели гидронефроз I степени постоперационно. Для сравнения 10 пациентов из группы 2 имели гидронефроз после операции, со степенью от I до IV. Гидронефроз был временным в большинстве случаев, постепенно исчезая в течение 24-месячного курса.

Два пациента в группе 2 (у одного гидронефроз III степени, и у одного - IV) прошли цистоскопию в течение 30 дней после полной первичной реконструкции ЭМП, чтобы исключить непроходимость шейки мочевого пузыря. Не было выявлено никаких аномалий, и гидронефроз прогрессивно исчез в течение последующих 12 месяцев.
Другие 2 пациента во второй группе с гидронефрозом III степени изначально лечились с помощью профилактики антибиотиками и далее консервативными методами.

Эти 4 пациента с тяжелой формой гидронефроза (у трех - III степень и у одного - IV степень) после полной первичной реконструкции ЭМП в дальнейшем продемонстрировали рефлюкс IV и V степени и также были те, кто перенес повторные приступы фебрильной инфекции мочевых путей.

Ни у одного пациентов, прошедших первичную реконструкцию с УЦИ, не было выявлено послеоперационного ПМР, в то время как у пациентов без УЦИ было выявлено 17. В Таблице 2 представлены результаты сравнения по двум группам.

Дискуссии

Большинство работ по изучению экстрофии мочевого пузыря фокусируются на удержании мочи и хирургических осложнениях, но не имеют конкретной адресации к послеоперационным вопросам, таким как: фебрильные приступы инфекции мочевых путей, гидронефроз или ПМР (2,3,12-16). Мэтьюс (Mathews) и др. были первыми среди тех, кто обратил внимание на тот факт, что некоторые дети с ПМР после закрытия мочевого пузыря при экстрофии могут иметь повторные фебрильные инфекции мочевых путей, делающие полностью необходимым проведение ранней реимплантации мочеточников (5).

Согласно их опыту, 19 из 700 детей (3%) прошли раннюю (до операции по пластике шейки мочевого пузыря) двустороннюю УЦИ благодаря повторным приступам фебрильной инфекции мочевых путей, не смотря на профилактику антибиотиками (5). Подобным же образом центры, где проводятся операции по полной первичной реконструкции ЭМП, также докладывали о послеоперационных фебрильных инфекциях мочевых путей/пиелонефрите в диапазоне от 22% до 50% (3,17,18).

Основываясь на этих обзорах, кажется рациональным учитывать возможность проведения таких интервенций для снижения возможной обратной стороны результатов операции. В данном исследовании мы представляем предварительную очевидность потенциальной выгоды ранней реимплантации мочеточников для снижения послеоперационной фебрильной инфекции мочевых путей.

Мы полагаем, что повышенное сопротивление, создаваемое за счет сужения шейки мочевого пузыря при закрытии мочевого пузыря при экстрофии, в добавок к врожденному ПМР, может предрасполагать этих детей к развитию послеоперационных фебрильных инфекций мочевых путей. Так, коррекция ПМР ранней двусторонней УЦИ могла бы быть интуитивной концепцией, хотя не новой. В 1988 году Монтагнани (Montagnani) сравнил 8 детей, которые прошли одноэтапную коррекцию ЭМП с двусторонней УЦИ и пластикой шейки МП, с 31 пациентом, которые прошли поэтапную реконструкцию, при которой пластика шейки МП и двусторонняя УЦИ были произведены позже (6).

Ни один из пациентов, прошедших раннюю реимплантацию мочеточников (техника Политано-Лидбеттера, Politano-Leadbetter technique), не имел повторного пиелонефрита, в отличие от группы поэтапной реконструкции ЭМП. В 1996 году Фукс (Fuchs) и др. сделал доклад о первичной одноэтапной реконструкции ЭМП, включавшей билатеральную реимплантацию мочеточников по Коэну у 15 младенцев (19). Почти 10 лет спустя Гарат (Garat) и др. описал Джил-Вернет (Gil-Vernet) тригонопластику по коррекции ПМР одновременно с закрытием экстрофии (20). Согласно этим авторам, эта уретеронеоцистостомия технически проста и может быть добавлена к полной первичной реконструкции ЭМП без повышения заболеваемости.

Основным недостатком данных техник является то, что они могут мешать проведению пластики шейки мочевого пузыря в дальнейшем у пациентов, у которых сохраняется недержание мочи, так как мочеточники во время данной процедуры располагаются крес-накрест в тригональной зоне. Следуя цефалотригональному подходу, этот технический вопрос может быть решен.

В данном исследовании первичная полная реконструкция ЭМП с двусторонней УЦИ несет меньше фебрильных инфекций мочевых путей, меньше послеоперационного гидронефроза и никакого ПМР по сравнению с группой, где проводится первичная полная реконструкция ЭМП без УЦИ. Фебрильные инфекции мочевых путей развивались почти у половины детей во второй группе по сравнению с 7% в первой группе. Эти цифры свидетельствуют о семикратном превышении риска фебрильной инфекции мочевых путей у пациентов, которые не прошли двустороннюю УЦИ при первичном закрытии экстрофии.

Также мы исследовали взаимосвязь между уровнем послеоперационного гидронефроза и развитием фебрильной инфекции мочевых путей у пациентов, прошедших полную первичную реконструкцию ЭМП. У детей с наиболее тяжелой степенью гидронефроза (III или IV) возникали повторные фебрильные инфекции на протяжении первого года после первичной полной реконструкции ЭМП без УЦИ. И хотя гидронефроз может излечиваться спонтанно через несколько месяцев после полной первичной реконструкции ЭМП (7,21), некоторые из этих пациентов должны были находиться под более высоким риском развития фебрильной инфекции мочевых путей, особенно если сохранялся ПМР.

Кто-то может оспорить, что эти две группы не могут быть сравнимы из-за дисбаланса в некоторых их исходных характеристиках. Женский пол был немного более частым во второй группе, но эта разница статистически была незначима. Более того, кто-то может утверждать, что более высокие показатели возникновения послеоперационных инфекций мочевых путей во второй группе могли возникнуть из-за более длительного периода наблюдений в этой группе, что тем самым дало больше времени для выявления поздних инфекций.

Однако наибольшее число фебрильных инфекций мочевых путей в нашем исследовании возникло в течение 24 месяцев после закрытие ЭМП и фиксировалось медианными показателями наблюдения в группе 1 в течение 25 месяцев. Тем не менее, мы признаем, что этот дисбаланс в длительности наблюдений между двумя группами является ограничивающим фактором данного исследования. Мы также признаем, что методологические ограничения ретроспективного анализа и маленькое количество пациентов в каждой группе также являются ограничением. Однако из-за недавнего снижения количества новорожденных с ЭМП будущие попытки протестировать наши гипотезы будут затруднены в исполнении.

В заключение, двусторонняя УЦИ может быть безопасной и эффективной в исполнении во время первичного закрытия ЭМП у младенцев, она снижает потенциальные фебрильные инфекции мочевых путей и гидронефроз за счет ранней коррекции ПМР.

Ссылки

1. Mathews R and Gearhart JP: Modern staged reconstruction of bladder exstrophy—still the gold standard. Urology 2005; 65: 2.
2. Surer I, Baker LA, Jeffs RD et al: Combined bladder neck reconstruction and epispadias repair for exstrophy-epispadias complex. J Urol 2001; 165: 2425.
3. Grady RW and Mitchell ME: Complete primary repair of exstrophy. J Urol 1999; 162: 1415.
4. Mitchell ME: Bladder exstrophy repair: complete primary repair of exstrophy. Urology 2005; 65: 5.
5. Mathews R, Hubbard JS and Gearhart JP: Ureteral reimplantation before bladder neck plasty in the reconstruction of bladder exstrophy: indications and outcomes. Urology 2003; 61: 820.
6. Montagnani CA: Functional reconstruction of exstrophied bladder. Timing and technique. Follow-up of 39 cases. Z Kinderchir 1988; 43: 322.
7. Shnorhavorian M, Grady RW, Andersen A et al: Long-term follow-up of complete primary repair of exstrophy: the Seattle experience. J Urol 2008;180: 1615.
8. Canning DA, Gearhart JP, Peppas DS et al: The cephalotrigonal reimplant in bladder neck reconstruction for patients with exstrophy or epispadias. J Urol 1993; 150: 156.
9. Fernbach SK, Maizels M and Conway JJ: Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993; 23: 478.
10. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV et al: International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol 1985; 15: 105.
11. Braga LH, Lorenzo AJ, Jrearz R et al: Genderbased outcome analysis after complete primary repair of bladder exstrophy (CPRE). J Urol, suppl, 2008; 179: 95.
12. Pippi Salle JL and Chan PT: One stage bladder exstrophy and epispadias repair in newborn male. Can J Urol 1999; 6: 757.
13. Hammouda HM and Kotb H: Complete primary repair of bladder exstrophy: initial experience with 33 cases. J Urol 2004; 172: 1441.
14. Capolicchio G, McLorie GA, Farhat W et al: A population based analysis of continence outcomes and bladder exstrophy. J Urol 2001; 165:2418.
15. Mesrobian HG, Kelalis PP and Kramer SA: Longterm followup of 103 patients with bladder exstrophy. J Urol 1988; 139: 719.
16. Kibar Y, Roth CC, Frimberger D et al: Our initial experience with the technique of complete primary repair for bladder exstrophy. J Pediatr Urol 2009; 5: 186.
17. Borer JG, Gargollo PC, Hendren WH et al: Early outcome following complete primary repair of bladder exstrophy in the newborn. J Urol 2005; 174: 1674.
18. Gargollo PC, Borer JG, Diamond DA et al: Prospective followup in patients after complete primary repair of bladder exstrophy. J Urol 2008; 180: 1665.
19. Fuchs J, Gluer S and Mildenberger H: One-stage reconstruction of bladder exstrophy. Eur J Pediatr Surg 1996; 6: 212.
20. Garat JM, dela Pena E, Caffaratti J et al: Prevention of vesico-ureteral reflux at the time of complete repair of exstrophy-epispadias complex. Int Urol Nephrol 2004; 36: 21.
21. Grady RW, Carr MC and Mitchell ME: Complete primary closure of bladder exstrophy. Epispadias and bladder exstrophy repair. Urol Clin North Am 1999; 26: 95.

Braga LH, Lorenzo AJ, Jrearz R, Bagli DJ, Salle JL.
J Urol. 2010 Jun;183(6):2337-41. doi: 10.1016/j.juro.2010.02.032. Epub 2010 Apr 18.

Bilateral ureteral reimplantation at primary bladder exstrophy closure

Подпись автора

Не спрашивай, по ком звонит колокол: он звонит по тебе © (Джон Донн)